马琳①李娜①廖洪武②张海洪③

[摘要]目的：系统分析国内外具有代表性的伦理指南、法规对临床研究知情同意的规范要求，探讨伦理审查实践中知情同意及知情同意流程中常见问题及注意事项，为研究者提供参考。方法：基于伦理审查法规及相关学术文献研究，分析临床医学研究中知情同意的相关规范，探讨临床医学研究中知情同意的核心内容及知情同意流程要素的伦理审查注意事项。伦理审查工作。结果：知情同意的核心内容及知情同意流程需要符合法规要求及伦理要求，尊重受试者自主权，充分保障受试者权利。结论：研究者及伦理委员会应确保受试者知情同意的高-高质量的知情同意和知情同意流程规范，通过保证有效的知情同意实现对受试者的尊重和保护。

[关键词] 伦理审查；知情同意；知情同意流程；自愿；质量

1947年，《纽伦堡法典》颁布，明确要求涉及人体受试者的研究必须取得受试者的知情同意[1]。至此，对人体研究伦理问题的关注首次被提上议事日程。在全球范围内，知情同意一直延续至今，成为纽伦堡法典最重要的历史遗产。1979年，贝尔蒙特报告发布，强调涉及人类的临床研究需要独立的伦理审查，同时提出了人类研究应遵循的尊重、惠益和公平三项伦理原则[2]。尊重原则强调对于具有独立决策能力的受试者，应尊重其自愿的决定；这一要求在实践中主要通过获得受试者有效的知情同意。目前，随着临床研究伦理的快速发展和受试者保护制度的建设不断完善，伦理审查和知情同意已经成为公认的受试者保护的重要机制和措施[3]。但在临床研究实践中，知情同意标准的实施与伦理审查仍面临一系列问题与挑战，包括规范化的知情同意书的设计和撰写，以及恰当、可执行的知情同意流程等。为此，本文研究对临床医学研究中知情同意的监管要求进行了解读，并进一步转化为可操作的实际操作，以提高知情同意书书写质量，加强知情同意流程的规范，从而保证知情同意的合规、有效。

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1.临床医学研究知情同意标准分析

1.1 赫尔辛基宣言对知情同意的要求

《世界医学会赫尔辛基宣言》（以下简称《宣言》）是世界医学会发布的人类研究领域最受认可、最具权威性的伦理指南之一。《宣言》自1964年首次发布以来，已多次更新，最新版本于2013年发布[4]。《宣言》全文共37段，其中“知情同意”主题涵盖了第25至32段的8段。作为知情同意的基本要求，宣言强调，对于具有知情同意能力的受试者，其参与人体研究的决定必须由受试者自愿做出。研究人员必须充分告知潜在受试者研究的目的、研究方法、资金来源、可能的利益冲突受试者应了解研究涉及的程序、研究可能带来的风险和利益以及受试者的权利，包括自愿参加研究和随时退出研究。对于涉及患者临床诊断和治疗的医学研究，研究人员必须明确告知受试者参与研究的程序和与研究相关的措施。如果研究涉及使用受试者的生物样本或数据，相关样本和数据的采集、保存和使用必须取得受试者的知情同意。除了必须提供的信息外，研究人员还应特别注意知情同意信息的传递和交流方式，确保受试者了解这些信息并做出真正自愿的决定。宣言特别强调，对于所有医学研究的受试者，都应保证他们有权了解一般结果和发现并有机会表达是否需要被告知研究结果的意愿。为了避免对受试者造成不必要的胁迫和影响，知情同意应由完全独立于具体研究对象的人获得。 （受抚养人）医患关系并具备相关资质。当研究可能涉及不具备知情同意能力的受试者时，研究必须首先满足某些条件，以确保纳入这些潜在脆弱受试者是合理的。在同时，还必须取得其法定代表人的知情同意。研究过程中，若受试者康复或具备知情同意能力，应在法定代表人知情同意的基础上，重新取得受试者本人的知情同意。少数情况下，可以变更或免除受试者的知情同意义务。可能涉及同意，但必须满足特定条件并获得伦理委员会的批准。

1.2 人类生物医学研究伦理审查办法

[5] 知情同意的标准要求 2016年，原国家卫生和计划生育委员会发布《涉及人类的生物医学研究伦理审查办法》（国家卫生和计划生育委员会令第11号）[5]其中规定，研究人员进行涉及人类的生物医学研究，必须向伦理委员会提交研究计划和知情同意书等伦理审查材料。伦理委员会的审查重点在于知情同意书中提供的信息是否充分、容易理解，获取知情同意的流程是否恰当、规范，负责获取知情同意的研究者是否具备相应资质。涉及人类的生物医学研究必须遵守知情同意、风险控制、无偿补偿等相关原则和要求。研究伦理委员会批准的项目必须符合七项基本标准：①恪守生命伦理的社会价值；②科学的研究计划；③公平地选择受试者；④合理的风险收益比；⑤知情同意书的规范；⑥尊重臣民的权利； ⑦遵守科研诚信标准[5]。此外，《办法》还对知情同意的主体、知情同意的内容、知情同意的流程、再次获得知情同意、特殊情形下的知情同意审查等作出了具体规定。值得强调的是，知情同意标准只是知情同意标准的要求之一，知情同意书作为知情信息的载体，是知情同意中不可或缺的一部分。知情同意的审查与实践同意不能只关注知情同意书[6]。2021年，国家卫生健康委员会发布了《涉及人类的生命科学与医学研究伦理审查办法（征求意见稿）》，将伦理审查审批标准修改为“知情同意标准”[7]。此次修订大幅扩展了监管层面对知情同意的标准化要求。

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2 伦理审查实践中知情同意的改进

根据国内外相关伦理指南及知情同意法规的要求，在临床研究伦理审查实践中，知情同意始终是伦理审查的重点和焦点。尽管如此，在临床研究伦理审查中，知情同意仍存在诸多问题与挑战。知情同意规范在伦理审查实践层面的缺失。这些问题和挑战体现在很多方面，对于科研人员来说，最直接的挑战可能就是如何准备一份高质量的知情同意书。伦理委员会做出不合理的决定也是很常见的。审查过程中对知情同意书修改的建议。值得注意的是，在很多情况下，知情同意书的伦理审查修改建议具有共同的特点。对于这些常见问题，如果在审查过程中反复出现，则不仅会严重影响伦理审查的效率，造成不必要的资源浪费，而且可能让人直观感觉伦理审查过于注重知情同意书语言表达的细节，从而产生负面影响关于道德审查本身。需要强调的是，虽然知情同意书是伦理审查的核心材料和关键内容，但知情同意的伦理审查应该更加全面，不应局限于知情同意书。因此，本研究探讨常见的伦理审查我们从两个维度来探讨问题：知情同意书的内容和知情同意流程。

2.1 知情同意书核心内容说明

充分、完整的信息披露是有效知情同意的根本前提，高质量的知情同意必须包含充分的信息。关于充分信息的要求，美国《联邦研究对象保护规则》（Rule）提出了“合理人”（ ）的要求。标准[8]。该标准强调知情同意书中提供的信息应是理性人作出是否参与研究的合理决定所必需的。它不仅应包括研究的相关细节，还应准确并直截了当地呈现受试者是否参与研究决策相关的关键信息[9]。合理人标准提出了形式化的一般要求，具有一定的参考价值，但仍过于笼统，在指导受试者参与研究时存在局限性。在我国，《涉及人类的生物医学研究伦理审查办法》（国家卫生和计划生育委员会令第11号）[5]等伦理审查法规对涉及人类的生物医学研究伦理审查的主要内容提出了相对明确的要求知情同意书的详细内容，但研究人员和伦理委员会在实践层面仍需要更详细的参考。因此本研究结合伦理审查实践，针对伦理审查中常见的问题，分析总结知情同意书核心内容撰写的相关注意事项，以提升知情同意书质量，确保知情同意书的有效性。知情同意书格式合理、合规[10]。

2.1.1 研究基本信息

知情同意书应简要、简洁、通俗地介绍研究的基本情况，包括研究的目的、内容、过程、方法、时间限制等。 (1)知情同意书的内容。 ①研究者应告知受试者概述研究背景​​，阐明研究目的和研究目的； 2. 研究目的应为解决有价值的科学问题，通常科学问题也应能回应公众的健康需求。潜在受试者；③介绍研究背景时，应涵盖前期研究基础、最新进展等信息，确保语言客观、具体，避免夸张；④知情同意书中应包含研究内容，流程、程序和方法的介绍应该从“受试者”的角度出发，明确说明“受试者”需要做什么。这一要求决定了知情同意书的语言和研究计划的陈述应该出发点和侧重点有所不同（尽管两者的内容应该是一致的）。如果研究涉及生化检查，知情同意书应告知受试者需要采血，并写明采血时间和采血量。如果涉及填写标准化量表，应告知受试者需要填写问卷的方式、受试者需要提供哪些信息以及可能花费多少时间。如果研究过程涉及对患者（受试者）的常规临床诊断和随访，则所有基于“研究目的”的具体程序或措施“（不同于临床常规）需要明确说明，以确保受试者充分知情；⑤在研究时限的陈述中，受试者从招募、入组到完成研究（包括后续研究）所需的时间。 （一）知情同意书应特别强调研究实施期限，并与研究本身实施期限相区别。（2）研究机构相关信息。 ①知情同意书还应明确写明研究负责人姓名及所在单位的基本信息，包括研究的资助者、发起者和（或）资金来源。尤其是当研究涉及企业资助时，应明确说明资金来源，确保公开透明； ②知情同意书应写明对潜在受试者的资格要求，此部分信息应与受试者纳入标准相一致研究方案中应包含研究纳入（排除）标准，但应避免使用研究方案中相关内容的原文，因为研究方案中的纳入（排除）标准非常专业，不符合知情同意书的要求。易于理解。另外，这些标准往往非常详细，如果逐一列出，容易使知情同意书过于冗长，造成信息干扰；③知情同意书还应明确告知受试者样本量。如涉及多中心研究，还应说明该中心拟入组人数。

2.1.2 研究风险与收益

知情同意书应详细描述研究可能的风险和益处。研究相关风险包括可能的生理风险、心理风险、隐私风险和社会风险。研究人员应充分、客观、全面地描述已知的研究相关风险基于前期研究基础和发现，对研究中可能存在的意外风险也应有相应的说明和告知。目前，知情同意书对生理风险的关注度较高，描述也比较全面，但对于其他虽然关于风险类型的描述较为单一，但在内容的完整性和描述的规范性方面还有很大的提升空间[11]。例如，在涉及使用临床残留样本的研究中，研究者往往认为“不存在风险”。这一表述从伦理角度来看不合理，应修改为“不超过最低风险”，更为规范。涉及使用健康数据、个人信息或敏感信息的研究应注意可能存在的隐私和数据安全风险。除了上述风险外，还应考虑和注意受试者可能遭受的不适或不便。这些不适或不便可能会对受试者的心理和生活产生影响，也应该提前明确告知。例如，填写问卷时可能引起的不适，研究过程中需要特别注意的事项等。对于研究过程中可能涉及的风险，研究人员应制定相应的风险控制措施，这些措施不仅应确保将风险降至最低，避免不必要的风险，还应包括研究团队在研究结果公布后拟采取的应对措施和计划。特定风险的发生。知情同意中还应明确说明与风险控制相关的受试者保护措施。关于研究的益处，应区分可能给受试者带来的直接益处和给社会带来的间接益处。在伦理审查实践中，普遍的问题是，很多研究者错误地将“免费药物和检测”以及研究可能提供的“便利”描述为“好处”，一些研究还存在“夸大”好处的问题，结论中出现逻辑错误和不恰当的假设知情同意声明。为了避免此类问题，知情同意书中对研究利益的陈述至少应有两条基本要求：①如果受试者不会直接受益，则应明确告知；②无论是直接还是间接受益，均应“要强调利益的“可能性”，并注意准确表达。

2.1.3 个人信息和/或生物样本

知情同意书应当明确告知受试者研究可能涉及的个人信息和/或生物样本，明确告知受试者相关信息和/或生物样本的收集、保存、使用、传输和共享等一切研究活动均须遵守《中华人民共和国个人信息保护法》[12]、《人类遗传资源管理条例》[13]等法律法规的规定。此外合规性要求，所有信息和样本的收集必须严格遵循“最低必要”原则，即与研究目的无关的信息和样本原则上不应收集。如果处理受试者的个人涉及信息时，应在满足研究需要的前提下尽量减少个人身份信息的使用。因此，向受试者明确告知研究中可能涉及的信息和/或生物样本的种类和数量是必要和重要的在知情同意书中。同时，数据和样本成为临床研究的重要资源，研究人员必须考虑其可能的使用范围，如是否仅用于当前研究，还是涉及为未来研究而保存，并在知情同意书中告知若仅适用于当前研究，应告知相应的保存期限及可能的处置或销毁计划；若涉及为未来研究保存，应告知受试者相关数据和生物样本的保存地点和期限以及未来可能涉及使用它们的研究类型。对于涉及个人信息保护法规定需要个人“单独同意”的情况的研究，例如处理敏感个人信息，研究人员应单独设立根据法律要求提供知情同意选项，以确保合规性。

2.1.4 受试者的权利

知情同意书应充分告知受试者其权利，包括其参与的是与临床治疗不同的“研究”，避免治疗误解。受试者的权利如下： ①强调受试者的知情同意权参与研究是自愿的，受试者有权拒绝。即使受试者最初同意参与研究，他们也可以在研究过程中随时撤回并撤销知情同意。研究人员必须承诺受试者拒绝或退出研究不会影响其合法权益； ②受试者的安全是研究中必须优先考虑的权利，在充分告知风险-收益信息的前提下，研究者还需明确说明并确保在发生研究相关伤害时，受试者能够得到及时、免费的治疗，必要时还应按照监管要求获得补偿。因此，明确研究相关伤害的细节极其重要。知情同意书中载明的费用、受试者可能获得的补偿以及研究相关损害的补偿； ③ 受试者原则上不得因参加研究而产生额外费用，即与研究相关的费用（包括研究用药品、试验等）应由研究团队承担。如研究涉及常规患者作为受试者的医疗费用，研究者应在知情同意书中详细列出研究支付的费用项目，确保不给受试者带来额外的经济负担，同时避免“研究中不应存在“搭便车”现象；④关于受试者补偿的相关表述应与“收益”严格区分，同时应明确补偿的计算方法，以受试者实际参与公共政策制定的情况为依据。研究。不应以不适当的报酬来诱导受试者参加研究，或影响受试者随时退出研究的权利；⑤必须强调研究是一个动态发展的过程，应注意不要不仅要关注研究本身的进展，还要关注国际、国内同类研究的最新进展。一旦发现可能影响受试者继续参加研究意愿的相关信息，研究者应当及时告知受试者，必要时重新取得受试者的知情同意。如遇特殊情况，可能涉及排除、中止或终止研究时，研究者还应当在知情同意书中说明受试者的注意事项，明确应对方案和责任方（包括提供具体的联系方式等），确保受试者的安全和权益。主題。

2.2 知情同意流程的要素和伦理审查考虑因素

知情同意是一个过程，伦理审查不仅要充分审查知情同意书，更要全面考虑知情同意过程。在伦理审查实践中，对知情同意过程的审查可以表现为不同的形式。在初审阶段，伦理审查的前置性决定了审查更多是基于书面方案和材料，包括对知情同意流程的审查，并应重点关注知情同意设计的合理性和可操作性。因此，研究者应结合研究性质和特点考虑和设计知情同意流程，在研究计划中明确说明，并提交伦理委员会审查。目前，研究者在研究计划中往往简要提及“遵守世界医学会《赫尔辛基宣言》等法规的要求，或“在取得受试者知情同意后进行研究”，但对知情同意流程的解释严重不足，甚至存在信息缺失，使得伦理审查不可能对知情同意流程的规范性进行有效审查。因此，无论是科研人员还是伦理委员会，都应更加重视知情同意流程的规范性。知情同意流程至少应包括四个核心要素，即知情同意的主体、获得知情同意的时间、地点和方式。知情同意的主体知情同意书应由具有相关资质的研究者撰写，研究者不仅应了解与研究相关的专业知识，熟悉研究内容，能够回答潜在受试者提出的问题，还应接受与研究相关的科研伦理培训尊重受试者，能够充分告知和保护受试者的合法权益。负责获取知情同意的研究者应经研究负责人授权，不得存在潜在的利益冲突。

在获取知情同意的过程中，极有必要为潜在受试者预留充足的考虑和沟通时间。如果研究还涉及临床诊断和治疗的知情同意，研究者还应注意避免混淆两种类型的知情同意。知情同意。获取知情同意的地点应具有一定的私密性，以保护潜在受试者的隐私，相应的环境和氛围也应避免对受试者产生不必要的影响，确保其真正能够自主、自愿地做出决定。获取知情同意的方法是知情同意过程的重要组成部分，主要包括两个方面： ①必须明确识别知情同意的受试者，即在研究中将获得谁的知情同意。原则上，如果临床研究的受试者具备知情同意能力，则必须取得受试者本人的知情同意。实践中往往以受试者的行为能力为依据来判断其是否能够给予有效的知情同意。需要注意的是，特殊情况下，受试者的行为能力与知情同意能力可能并不一致，特别是涉及潜在脆弱人群的研究。如果受试者无法给予有效的知情同意，则需要监护人或法定代理人的知情同意。在代理知情同意的情况下，研究者还需要考虑是否需要取得他们的“认可”（如作为涉及儿童青少年的研究，应根据受试者的具体情况，明确知情同意的形式。虽然书面知情同意书是最常见的知情同意形式，但随着研究的快速发展，知情同意书的特点也逐渐显现出来。不同的研究表明，知情同意的形式日趋多样化，包括口头知情同意、电子知情同意、动态知情同意等。

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3 讨论

知情同意与伦理审查是临床医学研究中保护受试者最重要的两大策略，但在实践中，要确保知情同意能够真正保护受试者权益，不仅需要伦理委员会的独立审查和批准，还需要更重要的是，研究者在研究过程中必须真正尊重和保障受试者的知情权，及时获得受试者有效的知情同意。因此，本文从伦理审查的视角，探讨知情同意书的撰写标准以及审查过程中常见问题，旨在反映当前伦理规范与实际操作的差距，及时发现和纠正问题[14]。对此，科研人员应积极行动，充分吸取实践经验，按照规范要求，不断提高科研水平，完善临床医学研究知情同意书的撰写和知情同意流程的设计，制定研究计划，并提交伦理委员会审查。伦理委员会在审查过程中应严格按照规范要求，对研究人员提交的申请材料，特别是研究计划、知情同意书进行全面审查。同时，伦理审查应聚焦和重视重点内容，力争提出建设性的修改建议或要求，避免在个别琐碎、非实质性问题上浪费资源。此外，研究人员和伦理委员会应加强合作，突破“审阅”与“被审阅”的被动关系。以知情同意为例，研究人员应承担主要责任，确保在研究设计阶段充分考虑知情同意的要求，并细化知情同意书细节及知情同意流程，伦理委员会负责审查、确认研究者的设计，并提出进一步的改进和修改意见，双方通过伦理审查形成合力，确保研究者知情同意。研究实施过程中以规范的方式取得受试者的同意。

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4 结论

这项研究结合了道德审查的实践，以简要总结和讨论与道德审查过程中发现的知情同意有关的问题，以便为研究人员和道德委员会提供一定的参考，以帮助研究人员提高来自知情同意书的质量。科学研究伦理学的观点，标准化知情同意程序，并提高伦理审查的效率。一个标准化的知情同意程序，核心是确保有效的知情同意书，并最终在实践中获得尊重和保护。