《医学与哲学》，2022 年第 5 期
概括
本文试图澄清我国医学伦理学著作编撰者和临床实践中医生经常混淆的“利益”和“恩惠”概念，并阐释“利益”这一最基本的伦理原则的意义。本文由三部分组成：利益的概念、一般哲学和伦理学背景下的利益意义、生命伦理学背景下的利益。结论是：利益原则是全体临床医生、健康相关科学家、公共卫生人员以及健康相关政策制定者和立法者的义务，而非可做可不做的“恩惠”，而且，利益原则在所有伦理原则中应具有优先地位。
关键词
有益的，仁慈的，道德原则，义务，责任，超越责任
由于我国一些医学伦理学作家和医生在临床实践中，把伦理基本原则之一的“利”和日常用语中的“行善”概念相混淆，不坚持做有利于患者健康，甚至关系到患者生死的工作，导致了一些悲剧事件的发生。因此，笔者认为有必要写一篇文章对“利”和“行善”这两个概念进行哲学分析。
与一些国外学者不同，我主张在生物伦理学或医学伦理学中，效益原则（）应为首要原则。如果我们的干预无益甚至有害，那么后面的一条（尊重人、公平待人）就没有必要了。无论是在临床研究领域，还是在公共卫生领域，对患者、受试者和目标人群的干预首先必须惠及人，干预对个人和社会的益处必须大于可能的风险。这是临床医生、健康相关科研人员和公共卫生人员应尽的义务。然而，不仅在非专业媒体或网络上，而且在一些专业书刊上，也把“效益”说成“做好事”，混淆了两个完全不同的概念。混淆的结果是，临床医生、生物医学科研人员、健康相关科研人员和公共卫生工作者对自身应尽的义务意识弱化。例如，在一些极端情况下，医生可以眼睁睁地看着患者痛苦地死去而不去抢救，这严重违背了医务人员的职业义务和医生救死扶伤的职责。本文旨在澄清这两个概念，加强专业人员对自身干预行为的义务意识。
有用的概念
仁慈这一概念源于拉丁语“or”，始于14世纪，意为“行善或做好事”，出于关心而帮助他人。
这里强调的是行为以及行为的结果对人有益。大约在同一时期，古法语开始使用源自拉丁语的 bene（很好）和 volēns（来自 volō，意为我希望），因此它不同于拉丁语 bene，后者表示善意或做好事的品质或倾向（to do good）。在英语中，它仍然表示做好事的品质或倾向。因此，英语强调的是行为人做好事的心理素质，而不是做好事的行为本身。
在日常语言中，人们倾向于根据上下文以多种含义使用这个词。当人们将其理解为善良、良善和慈善时，他们通常意味着这些行为是利他主义的、有爱心的、人道的，并促进他人的利益。在伦理理论中，它涉及所有旨在造福他人或促进他人利益的行为形式。利益原则是关于道德义务的规范性陈述，即人们有义务采取有利于他人并有助于促进其重要和合法利益的行动，这不仅要求防止或消除可能的损害，还要求积极为他们提供帮助或援助。
人的行为可以分为三类：第一类是与道德无关的行为。日常生活中很多行为都是与道德无关的行为，比如与维持自身生存有关的行为。第二类是义务性、必须性的行为。这里的义务就是履行利他原则，也就是应该做的、利他的行为。比如在家庭领域，父母对子女有义务，对父母也有义务，他们所采取的行为都是利他的行为，这就是利他原则的履行。需要注意的是，受益者是子女和父母。在这种情况下，我们会说履行父母子女的义务，采取利他行为就是“行善”吗？在道德直觉中，我们不会把履行对父母子女的义务，采取利他行为视为“行善”，相反，我们把为父母子女所做的、利他的事情视为义务，这是一种道德要求。在工作领域，也有义务要履行、要利于他人的。比如在私营企业，经常需要采取一些有利于雇主和顾客的行为。在道德直觉中，我们不认为这些义务是“善行”。第三类是那些不是义务，但有利于他人的行为。这样的行为被归类为超越义务的行为（）。这个术语指的是人们所采取或执行的行为超出了他们应该做的事情。简而言之，人们所做的超出了他们被要求做的事情。超越义务而利于他人的行为在道德直觉上就是“善行”（做好事）。我们看到很多人没有很好的家庭背景，甚至还没有摆脱贫困，但他们却把几十年的积蓄捐给灾区人民，捐给希望小学，或者救助流浪动物。他们做了超越义务、超越应该做的事情、利于他人、利于社会的好事，体现了他们高尚的道德品格，值得我们学习。这种超越义务的行为，其终极表现就是为他人牺牲自己，牺牲自己去拯救他人的生命。比如新闻报道中那位为了救溺水儿童而牺牲自己生命的年轻人。他们的行为已经上升到了道德圣人或英雄的层面。
在伦理学中，有一种观点认为，第三类超越职责的行为也可以被认为是有益的。也就是说，第二类和第三类行为都是有益于他人的行为。这样，我们可以把有益于他人的行为看作一个连续体（意味着不同的对象实际上是连续的）。道德圣人和英雄的行为处于这个有益行为连续体的末端。这个连续体的起点是职责，是基本职责，基于日常道德的核心规范，例如不伤害儿童和老人。从一些较弱的职责（例如关心朋友的福祉）到道德上不必要的和异常仁慈的行为。道德上不必要的行为从超越职责的低级开始（例如帮助陌生人找到合适的住房），连续体结束于超越职责的高级（例如英勇的自我牺牲以造福他人，例如冒着生命危险去救一个溺水的孩子）。但关于符合职责的行为的界限在哪里以及超越职责的行为的界限在哪里，一直存在争议。一个著名的例子就是落在这个连续体上的有益行为，即《新约》中的“好撒玛利亚人”寓言。在寓言中，一名男子在从耶路撒冷前往耶利哥的途中被一群强盗打得半死。后来，这名男子在一家客栈里得到了一名撒玛利亚人的照顾，他的伤口也得到了治疗。撒玛利亚人的行为显然是有益的。然而，这些行为并没有达到道德圣洁或英雄行为的水平，但仍然值得赞扬和效仿。
连续体观的优点在于，它把握住了第二类行为和第三类行为的共性，即有益于人的行为。但缺点在于，人们容易把第二类为履行义务而做出的有益于人的行为（履行义务）和超越义务而做出的有益于人的行为（行善）相混淆，模糊了两者在以下意义上的区别：前者是人应该做的事，后者是人可以做或不可以做的事。因此，作者主张将两者区分开来：将第二类行为称为有益的行为，将第三类行为称为超越义务的行为，以避免将为履行义务而应该做的事视为“行善”或“行善”。
在一般哲学和伦理背景下具有实用意义
2.1 受益是义务
哲学家们根据各自的理论对利益原则作出了不同的解释，但效用理论和责任理论都将利益视为责任。密尔从他的效用理论出发，认为可以用单一的利益标准来客观地确定什么是对的，什么是错的。他声称，效用原则或“最大幸福”原则是所有道德的基础：如果这种行为（与任何其他行为相比）导致收支平衡后产生最大的可能利益后果或最小可能的负面后果，那么这种行为就是正确的。密尔的效用原则是绝对的或超越所有其他原则的，使利益成为道德的唯一最高原则。
康德反对功利论，但他仍然为利益在道德生活中找到了重要的地位。他寻求一种普遍有效的义务原则，利益就是这样的原则。康德认为，每个人都有义务去利益他人而不期望获得任何形式的个人利益。他认为，出于善意的善行是“无限的”（意味着范围没有限制），而出于义务的利益行为并没有对人提出无限的要求。虽然我们有义务牺牲自己一部分福利去在一定程度上利益他人而不期望任何回报，但我们无法确定这种义务外延的具体限度。我们只能说，所有个人都有义务以自己的方式利益他人，没有人有无限的义务这样做。康德指出，义务是有限的，利益论最困难的问题之一就是如何在这样的限度内准确判断利益是否是义务。这个问题我们已经有了答案。第三种利益他人的行为不是义务。那么问题就变成了如何判断利益的义务。
如上所述，混淆第二类行为与第三类行为是不恰当的，这种混淆的结果是，有些人因为第三类行为要求过高而干脆否认受益是义务，而另一些人则把受益的义务无限制地延伸到第三类行为。
2.2 福利不是义务
有些伦理学家认为我们根本没有义务去造福他人。他们认为，造福他人的行为是好的、值得赞扬的道德理想，而不是义务，所以如果一个人不采取造福他人的行为，他并没有道德缺陷。格特等人的道德理论就是一个例子。他认为，不存在造福于人的道德规则，而是一种道德理想。在他的理论中，只有因特定角色和职责赋予的任务而产生的造福义务。除了在职业角色和其他特定岗位上遇到的职责外，道德生活中不存在造福义务。唯一的义务是禁止对他人造成伤害。在格特的理论中，道德的总体目标是尽量减少伤害，而不是促进他人的利益。他认为，一个理性的人有可能在任何时候不伤害其他所有人而没有偏见，但一个理性的人不可能在任何时候不偏见地促进所有人的利益。在否认造福原则是一种义务时，格特在不伤害和造福之间划了一条界线。前者构成了我们道德生活中的义务，即他承认禁止对他人造成伤害的规则；但后者不能构成我们道德生活中的义务，即他拒绝要求帮助他人的有益原则或规则。因此，他只承认“不杀生”、“不使他人痛苦或折磨”、“不使他人丧失能力”、“不剥夺他人生命财富”等道德规则。
他的理论存在两个问题：首先，用公正能力来区分不伤害是义务、利得不是义务是牵强且站不住脚的。人们在履行不伤害义务时也可能带有偏见的观念和情绪。比如，白人对待黑人时，有些人对种族平等的理念是真诚的，而有些人可能因为害怕被指责为“种族主义”而不敢歧视黑人。在履行利得义务时，确实会存在一些偏见，但有些偏见是正当的（比如我们先照顾自己的家人，然后再照顾邻居），有些偏见是不正当的。我们可以通过大家协商一致达成的规则来减少这种不公平的偏见。
第二，他用“义务”一词来指因担任特定角色或承担特定任务而产生的义务。但他所说的义务难道不是义务吗？更别说非职业的日常生活了，既然我们承认职业中特定角色和任务中必有义务，那么我们就不能否认道德生活中的利他原则。用“义务”一词代替“义务”一词并不能解决实质性问题。第三，我们不能否认职业之外还存在一定的利他义务，即在一定条件下我们有义务去做对他人有利的事情。如果一个小孩或一个老人在浅水区落水，无法自救，我们难道就没有义务把他扶起来吗？这很简单，我们能袖手旁观，不去救他，而不会受到道德谴责吗？比如我国提倡垃圾分类，这会给大家的日常生活带来一些不便，这也是一件对人对社会有益的事情，难道我们没有道德义务去对垃圾进行分类吗？人生活在群体社会中，群体社会中“我为人人，人人为我”，“我为人人”包含个人行为有义务造福他人或社会，因此否认行善是普遍义务是不合逻辑、站不住脚的。
因此，我们应当把不伤害和利他都视为义务，但要区分二者。有些哲学家把不伤害的义务视为利他义务的一种，这造成了概念上的混淆，也导致实践上的困难。不伤害规则是一种消极的行为禁令，它为法律禁止某些行为提供了道德理由。利他规则通常比不伤害规则要求更为严格，因为利他规则要求采取积极行动，而消极行为禁令只要求不采取任何干预行动。关于利他义务中应采取多少积极行动、如何做到公正、违反这些利他义务应受到何种惩罚等，存在许多争论。
2.3 超越职责的利益
与一些否定惠益义务的哲学家相反，另一些人似乎将惠益义务扩大到包括第三类行为，即义务之外的行为。代表人物是辛格（）。辛格的理论在近几十年来得到了广泛的讨论。辛格认为，如果富裕国家的人们有能力在不牺牲任何具有同等道德重要性的东西的情况下防止穷国发生坏事或不幸，那么他就有道德义务这样做。例如，面对穷国可预防的疾病和贫困，我们应该投入时间和资源来消灭它们，直到我们达到这样一个地步：通过更多的捐赠，我们给自己造成的痛苦和通过捐赠减轻的痛苦一样多。辛格的观点意味着我们有义务做出巨大的牺牲来拯救世界各地的穷人。这一要求针对的是所有富有的个人、基金会、政府和公司。对于所有这些当事方来说，都有义务不浪费和节约资源，不把钱花在虚荣、时尚、奢侈品等东西上，而是向急需援助的国家提供援助。辛格并不认为这样的行为是超出责任的重大道德牺牲，而只是履行了利益义务。这导致其他哲学家认为，辛格对个人、政府和公司提出的要求（使穷人和弱势群体受益）严重破坏了他们自己的项目和计划，超越了道德义务的界限，用“行善”的道德理想取代了真正的道德义务。辛格试图重新表述自己的立场，使他的利益理论避免设定过于苛刻的标准。例如，他建议我们应努力用收入的一定比例，大约10%，来支持穷人和弱势群体，这并不意味着象征性的捐赠，但也不至于高到让我们成为“行善”的道德圣人。辛格声称，这个标准是我们履行利益义务应遵守的最低标准。我认为辛格应该说得更清楚，用我们收入的10%去支持贫困弱势群体或贫穷国家，是我们应该履行的有益义务，也就是属于上面说的第二类行为。愿意多捐一点，超乎义务地“行善”当然更好，但这不是道德义务，你可以选择做或不做。如果你做了，就是超乎义务地“行善”，值得特别表扬。比如在《感动中国》节目中，受到表扬的人，都是做了超乎义务地好事，也就是上面说的第三类行为；如果你不做，就不会受到道德谴责。
在生物伦理学背景下有益
自生命伦理学学科诞生以来，受益原则就是生命伦理学的基本原则。纽伦堡法典的10条原则中，有8条规定了科研人员如何确保对受试者的益处大于风险。从事临床医学、科研和公共卫生的专业人员认识到，干预措施造成的危害风险必须经常与对患者、受试者和公众可能带来的益处进行权衡。承诺“不造成危害”的医生，并不是声称自己绝不会造成危害，而是努力使干预措施的后果有益大于危害，将不可避免的危害降到最低。因此，受益原则不能简化为不造成危害的义务。努力使干预措施对患者、受试者和公众的益处大于风险是从事临床医学、科研和公共卫生的专业人员的义务。如果结果是风险大于益处，导致患者、受试者和公众残疾甚至死亡，就会受到道德谴责。这不是超越义务的“行善”。
3.1 医学的目的是造福人类
2007年11月，北京一家医院就发生过这样的案例：一名即将分娩的产妇，患有严重的心肺疾病（这个严重的心肺疾病是产妇本人的疾病，是她感冒住院时医生诊断出来的，但并不是感冒引起的），需要剖宫产才能挽救产妇和胎儿的生命，结果产妇和胎儿双双死亡。山西榆林也发生过类似的案例：妇产科的一名产妇，虽然没有剖宫产的指征，但又极其害怕分娩的疼痛，多次跪地请求医生做剖宫产手术，但被医生拒绝，最后产妇跳楼身亡。这两起案例都说明了一个问题：医生并不认为挽救产妇和孩子的生命是自己的义务，而是认为这是“行善”，可以做也可以不做。他们逃避对患者造福的义务，导致患者死亡，应当承担法律责任，但却没有受到卫生行政部门和司法机关的追究。
这就涉及到医学的性质和目的问题。受益性是医学的性质和目的的核心概念。如果医学的目的是为了治病救人，即受益的目的，那么医学基本上或者说完全是一个造福于人的事业。如果是这样，那么受益性就是医生的职业义务和职业道德的基础，是衡量医生履行职业义务和医学伦理的依据。美国著名医学伦理学家皮埃尔·格里诺（ Glino，1961）认为，受益性是医学伦理学唯一的基本原则。根据他的理论，医疗受益（1961）完全是为了治病救人的目的，而不是任何其他形式的受益。他认为，医疗受益的范围不能包括，例如提供避孕措施（除非是为了预防疾病和保持健康）、进行整容手术，或者主动加速病人死亡以帮助病人安乐死。这种对医学目的的描述使得皮埃尔·格里诺能够严格限定什么是医疗利益给患者：医学中的利益仅限于治愈疾病和挽救生命以及与诊断和治疗以及预防伤害或疾病有关的活动。但许多人不同意。他们认为，利益的范围可能超出治愈疾病，包括开具药物或非药物来防止怀孕、提供纯粹的整容手术、帮助患者实现他们的意愿以及停止或撤回生命支持。然而，问题是：如果这些都是医疗利益，那么利益的范围应该延伸到多远？如果一名医生创办了一家为老年人制造轮椅的公司，这算提供医疗利益吗？当医生向保险公司提供有关具有成本效益的治疗建议时，这是行医吗？关于医学目的的争论涉及什么是行医，什么是医学利益。当美国最高法院讨论涉及加速患者死亡的医生的案件时，医疗专业人士对正确医疗实践的确切界限产生了严重分歧。因此，法院建议政府介入，划定明确的边界。
3.2 医疗中的损害与利益
风险是可能产生的危害，包括：（1）身体危害，如感染、并发症、致残、死亡等；（2）精神危害，如抑郁、焦虑等；（3）社会危害，如敏感信息泄露、歧视、污名化等；（4）经济危害，如高昂的就医费用造成患者家庭经济困难，如卖掉房子支付医疗费、长期住院而失去工作收入等。医生和伦理委员会往往只关注身体风险，而忽略其他风险，如个人信息泄露风险。没有不存在风险的医疗和研究干预。即使没有实质性的身体风险，在干预过程中也会产生患者的个人信息，这些敏感信息的泄露将导致精神和社会风险。
可能造成的危害，即风险，可以按照不同的严重程度和持续时间来衡量。例如，美国一位生物伦理学家提出了一个7级量表：
1 级 - 可忽略不计：在日常生活中几乎每天都会发生，不会对日常生活造成任何实际改变，并且持续时间很短，例如擦伤/割伤。
2 级 - 轻微：可能会影响某些生活目标，但可以治疗且持续几天，例如普通感冒。
3 级 - 中度：无法追求某些生活目标，虽然可治疗但会持续数周或数月，例如骨折。
4 级 - 严重：无法追求某些生活目标；可以治疗，但会留下一些轻微的残留变化，例如膝盖受伤。
5 级 - 重度：干扰次要和某些重要的生活目标，无法完全治愈，并持续数月或数年，例如类风湿性关节炎。
6 级 - 严重：干扰主要生活目标并导致永久性残疾，例如截瘫。
7级——灾难性：死亡或持续植物人状态。
医生面对的都是一个个具体的病人，每个病人的疾病性质和病情都不一样。有的急性，有的慢性；有的急症，有的不急症；有的能治愈，有的不能治愈但可以给予支持治疗，有的可能会引起不良反应，等等。因此，医学伦理学中有一句古老的格言，即医疗的目的就是“有时为了治愈，经常为了支持，总是为了安慰”。比如人们说的“4C”，即对不同类型的病人，在下列情况下，治疗干预措施给病人带来的益处是不同的：
治愈：一名24岁男性患者被朋友送至急诊室，此前身体健康，现出现剧烈头痛和颈部僵硬症状，体格检查和实验室检查（包括脑脊液检查）显示患有肺炎球菌性肺炎和脑膜炎，患者病情可治愈。
科普：一名42岁的胰岛素依赖型男性患者，自18岁起被诊断患有糖尿病。尽管他按照医生的嘱咐注射胰岛素并控制饮食，但他仍然经常出现酮症酸中毒和低血糖，需要反复住院和紧急治疗。他的糖尿病得到控制，24年来没有出现任何由糖尿病引起的身体损害，但近年来的眼底镜检查发现微动脉瘤，尿液分析显示微量白蛋白。该患者的疾病是可以治愈的，但病情复杂，预后不确定。
护理：一名 44 岁的女性患者 15 年前被诊断患有多发性硬化症。12 年来，她的病情不断恶化，目前批准的迟发型多发性硬化症标准治疗均未见效。过去 2 年，她一直坐在轮椅上，由于膀胱收缩乏力，不得不长期留置导尿管。一年前，她变得非常沮丧，甚至无法与近亲交流，卧床不起。这样的患者很难治愈或治疗，需要重症监护和护理。
安慰（）：一名58岁的女性患者患有转移性乳腺癌。她一年前接受了根治性乳房切除术，淋巴结浸润。她接受了化疗和放疗。对于这种晚期癌症患者，姑息治疗是必要的。
3.3 医疗干预惠及患者的规范要求
为了使医疗干预对患者有益，医生应考虑三个基本问题：疾病的性质、向患者推荐的适当治疗方法以及医疗干预的目标。一般而言，医疗干预可实现以下目标，使患者受益：促进健康和预防疾病；通过缓解症状、疼痛和痛苦来维持或改善生活质量；治愈疾病；防止过早死亡；改善功能状态，或维持不良功能状态，使其不会恶化；对患者进行有关其病情和预后的教育和咨询；避免在医疗过程中对患者造成身体、心理、经济和社会伤害；并帮助患者安详死亡。
临床实践中的第一个伦理问题是如何决定某种治疗是否适合。现代医学有无数的干预措施，从咨询到药物再到手术。在任何特定的临床病例中，只有一些可用的干预措施是适合的，也就是说，这些干预措施与临床情况和医疗目的明确相关。有能力的医生总是能够判断哪些干预措施适合当前病例。因此，“医学指征”一词是指在特定情况下，哪种临床判断在生理和医学上是合适的。因此，当患者受损的身体或精神状况通过干预得到改善时，干预就是适合的。
干预可能是由于多种原因而没有指示的，干预可能对接受治疗的疾病没有科学证明的影响，但医生可能会错误地选择了患者或高剂量的化学疗法，例如，骨髓对乳腺癌的转移，对cor骨的使用造成了cor骨的危险。这些治疗方法是未经指示的。心脏骤停后送往医院的患者，但不再表明患者被诊断出患有严重的低氧脑损伤和/或多系统器官衰竭。当患者处于垂死阶段时，许多干预措施就会没有注意到。
然而，在某些情况下，临床干预措施是否有争议。实际上，使用的是不道德的行动，或者是拒绝的待遇是不道德的，这是一个不道德的行动。难以忍受的痛苦使某些患者受益，何时有益？这个问题的答案是否取决于导致死亡的方法（例如，给患者一种致命的药物或戒断治疗）？
3.4社会利益
在制定公共政策时，有利于社会的义务可以改变，例如，在器官采购方面，已经有法律和政策需要在他/她的死亡之后的决定中，因此需要对捐助者的家庭成员明确同意。组织和器官和许多人死亡，因为他们无法获得器官移植，因为缺乏移植的器官和组织以及当前自愿捐赠系统的效率低下允许并鼓励医院去世后从合格的器官捐赠者那里删除器官，除非死者明确拒绝在其死亡之前捐款。基于尊重自主权的传统原因，从所有潜在的捐助者那里获得组织和器官，这是合理的。在当前的自愿捐赠系统的支持者中，个人和家庭的同意应占主导地位。作为政策制定的基础是有偏见的。有批评认为，现有的国际政策过分强调了个人的自主权，而忽略了器官移植给社会带来的巨大好处，也就是说，在权衡个人的自主权和社会益处时，他们过分强调了前者，而忽略了后者，而无需讨论相关立法工作的重要性（例如被假定的同意）。
作者得出的结论是，使患者，受试者，公众和社会受益的原则是所有临床医生，生物医学和与健康有关的研究，公共卫生工作者，与健康相关的决策者和立法者的义务，而不是“善行”，而不是福利的原则。
基金项目
2018年国家密钥研发计划（）； 2019年国家社会科学基金会（）