腰痛的诊断与鉴别诊断

腰痛的诊断与鉴别诊断

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广汉骨科医院腰痛诊断及鉴别诊断刘斌

腰痛的诊断与鉴别诊断 1/133 on April 8, 2013 主要内容 第一部分：概述 第二部分：腰痛的分类 第三部分：病史收集 第四部分：鉴别诊断与治疗 今天的讲座特色：诊断与鉴别腰痛的鉴别与问题诊断 2/133 第一部分：我们与生俱来的概述

疼痛！ 腰痛的诊断和鉴别诊断 3/133 诊断和治疗的重要性！ ！ ！ 所谓的诊断和治疗？ 先诊断，后治疗。 没有正确的诊断和治疗，就没有正确的治疗。 要想准确诊治疾病，首先要学会辨证论治。 要想有好的判断思路，就必须要有判断观念和广阔的理论和临床基础！ 腰痛的诊断与鉴别诊断4/133 时刻警惕！ ！ ！ 我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱学科集群！ 陷阱有时是病人自己挖的，有时是我们自己挖的！ 调查缺乏想法的根本原因！ 腰痛的诊断与鉴别诊断5/133 什么是腰痛？ 腰痛是病吗？ 腰痛的诊断与鉴别诊断6/133 腰痛：指腰部、腰骶部或两侧疼痛； 腰痛不是一种病名，而是一些疾病的症状或证候。

因此l5椎体向前轻度滑脱可以跑步吗，腰痛绝不是一个病名，而是一大类疾病发展过程中的一个症状。 腰痛的诊断与鉴别诊断 7/133 第二部分：腰痛的分类 腰痛按解剖结构分类： 1. 脊柱病变 2. 椎旁软组织病变 3. 脊神经和皮神经病变 4. 内脏病变疾病 5.其他腰痛的诊断与鉴别 诊断 8/133 腰痛的分类 腰痛按病因分类：1.外伤 2.感染 3.遗传 4.继发性 5.免疫性腰痛的诊断与鉴别疼痛 9/133 第 3 部分：病史收集 - 问题诊断？ 咨询主要包括哪些内容？ ？ ？ 腰痛的诊断与鉴别诊断10/133 问卷内容 1.围绕主诉：发作时间、轻重、部位、程度、性质、频率、有无牵涉痛、兴奋和缓解的原因； 2.伴随症状：有无发热、肌痛、关节运动障碍、尿频尿急、月经不调、白带痛经； 3、病史：有无外伤史、传染病史、内科疾病史，特别是结核病、肿瘤史； 4. 职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。腰痛的诊断与鉴别诊断 11/133 疼痛性质

局部疼痛：由病变本身或继发性肌肉痉挛引起。 部位比较局限，大多有固定明显的压痛点。 通过麻药局部闭合治疗，疼痛可在短时间内迅速消失。 牵涉痛或感觉痛：也称为反射痛。 指腰骶部脊柱或腹膜、盆腔器官病变，刺激传导至脊神经背根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合-促进”或“聚合-投射”作用，神经元同一部分的人都很兴奋。 感觉异常发生在相应的皮肤神经支配区域。 疼痛部位模糊，很少有神经损伤的客观体征，但可能伴有肌肉痉挛。

放射痛：是神经根损伤的特征性表现。 疼痛沿受损神经放射至末端，多有经典的感觉、运动和反射性损伤定位体征。 病程长者有肌肉萎缩和皮肤神经营养不良的表现。 腰痛的诊断与鉴别诊断 12/133 病史采集——体格检查？几个要求：1.全面 2.系统 3.准确 4.腰痛的比较诊断与鉴别诊断 13/133 压痛点

浅表组织疾病通常有特定的压痛点。 例如，棘上或棘间韧带拉伤的压痛点在棘突表面或两个相邻棘突之间； 第三腰椎横突综合征的压痛点在横突尖； 臀筋膜炎时，压痛点多在髂嵴内侧和下侧； 臀上皮神经炎的压痛点在髂嵴外1/3处； 腰肌劳损的压痛点在腰椎骶棘肌的中外侧缘； 腰骶韧带拉伤的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等处。 深部结构性病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在结构表面有深部压痛或叩击痛，不如软组织病变明显。

腰痛的诊断与鉴别诊断14/133 如何判断病史采集是否到位？ 每日病史报告后！ !腰痛的诊断与鉴别诊断 15/133 第四部分：鉴别诊断与治疗

按解剖学分类阐述腰痛的诊断和鉴别诊断16/133 脊柱本身的解剖结构？ 脊柱病变的诊断与鉴别诊断 腰痛 17/133 脊柱连接 脊柱由椎间盘、小关节、韧带连接椎骨而成。 上述任何一种结构性病变，都会破坏脊柱的稳定性和平衡性，引起腰痛症状。

腰痛的诊断与鉴别诊断 18/133 (一)椎间盘源性腰痛 1.概念？ 2. 什么原因？ 3.发病机制？ 4. 临床特征？ 五、诊治要点?腰痛19/1332的诊断与鉴别诊断、病因病机 (1)髓核和纤维环断裂 (2)椎间盘神经分布异常 (3)刺激椎间盘中的化学物质 (4) 椎间盘机械压力的变化 (5) 硬膜外炎症和化学性神经根炎

(6) 腰痛的神经传导机制诊断与鉴别诊断 20/133 (1) 髓核和纤维环断裂

椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性腰痛的主要原因。 约40%无神经根机械压迫的腰痛患者与椎间盘纤维环破裂有关。 椎间盘纤维环的解剖结构使其对轴向载荷具有很强的抵抗力，但对水平剪切力和扭转力的抵抗力较差。 20岁以后，椎间盘开始退变，水化减少，髓核逐渐脱水，弹性和扩张能力下降。 椎间体相对不稳定。 椎间盘的软骨终板也会随着年龄的增长而退化。 软骨板与椎骨之间的毛细血管网络可因压力增加或炎症引起的微血管阻塞而减少。 终板软骨的营养不良也加速了椎间盘退变的过程。 引起软骨退变坏死，软骨终板退变和形态改变同时可引起纤维环形态改变，加重椎间不稳定性。腰痛的诊断与鉴别诊断 21/133 (2)腰椎神经分布异常椎间盘

正常椎间盘的后部，只有外1/3纤维环组织有神经支配，而慢性腰痛患者，纤维环内1/3也有神经末梢分布。髓核。 椎间盘源性腰痛的神经纤维向内生长有两种学说：“通过终板生长”和“通过破裂的纤维环生长”。 研究发现，变异椎间盘深层的神经纤维分布非常丰富，因为分布在椎间盘内的神经末梢大多为无髓纤维，易发生间质改变而引起疼痛，而这富含神经纤维的椎间盘撕裂区可能是椎间盘源性腰痛的主要原因。腰痛的诊断与鉴别诊断22/133（3）椎间盘化学物质刺激

研究发现，退变的椎间盘组织可自动分泌大量促炎反应介质（IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等），引起局部自身免疫性炎症反应。 它们可以减少蛋白多糖的合成，促进基质降解，引起椎间盘退变。 当这些致痛性炎症介质通过纤维环破裂到达纤维环外层并与相应的神经末梢接触时，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层的伤害感受器纤维环和后纵韧带产生疼痛。 直接刺激神经根会在远端肢体产生牵涉痛。 腰痛的诊断与鉴别诊断 23/133 (4)椎间盘的机械压力变化 正常的椎间盘在生理负荷下不会刺激外纤维环上的痛觉神经末梢。 随着椎间盘退变，髓核和软骨终板退变，纤维环松动或破裂，可引起椎间不稳，造成椎间盘内压力分布不均，椎间盘活动异常。 这些异常活动影响纤维环的后 1/3。 在邻近的后纵韧带中，有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢，产生机械性刺激而引起疼痛。 然而，仅椎间盘机械压力的变化是否会引起疼痛仍存在争议。 但若结合椎间盘痛觉神经纤维的生长和炎症介质的刺激，使痛阈降低，轻微的机械刺激也可引起腰痛。腰痛的诊断与鉴别诊断24/133( 5）硬膜外炎症和化学性神经根炎

纤维环破裂引起的硬膜外炎症也可能引起疼痛。 纤维环破裂后漏入硬膜外髓核可增加神经根的敏感性，降低痛阈，对神经的轻微机械刺激也可引起疼痛。 这可能是硬膜外激素注射疗法能够缓解相应临床症状的原因。腰痛的诊断与鉴别诊断25/133 (6)疼痛的神经传导机制

腰椎间盘后的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经。 支配腰椎间盘的所有神经均经各节段的交通支进入交感神经干，最后经L1或L2交通支进入L1或L2背根神经节。 封闭L2脊神经根可明显缓解腰痛症状。 证实L2神经根是腰椎间盘源性腰痛的主要传入神经，但封闭L2脊神经根并不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎间盘突出引起的化学性神经根炎椎间盘疾病也是疼痛的另一个主要原因。 这也可以解释为什么没有明显椎间盘突出症的椎间盘源性腰痛患者除了腹股沟区疼痛外，还会出现L4或L5神经支配区的神经症状的临床原因。 腰痛的诊断与鉴别诊断26/133 摘要 病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械压力可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间盘内的痛觉神经纤维，并可能通过L1或L2背根神经节通路的神经传导机制引起腰痛、腹股沟区疼痛、大腿内侧疼痛等症状。 相应的节段性化学神经根炎也可引起相应神经支配区的神经根症状。 病变节段的椎间不稳还可能刺激后柱结构小关节的痛觉神经纤维而引起腰痛，这也是患者临床症状多变复杂的原因。低腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断背痛 27/1333，临床表现

椎间盘源性腰痛综合征临床表现为L4/L5、L5/S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处酸痛； 活动后，尤其是脊柱垂直受力扩大后症状加重，不能长时间坐立，坐立症状比站立严重，咳嗽、打喷嚏等可加重疼痛，症状一般易复发，持续很长一段时间，长达数月或更长时间。 髓核内的刺激性化学物质可经纤维环裂隙流至神经根周围，引起根性根性疼痛，但无麻木、无力等神经损害。 文献报道平均发病年龄40岁左右腰痛的诊断与鉴别诊断28/1334、体征

价值的正面迹象很少见。 部分患者仅有腰椎叩痛。 这是因为病变椎间盘的炎性改变主要局限于椎间盘，对周围组织结构影响不大，因此即使出现剧烈的疼痛症状，也不一定会伴有其他体征。 另外，由于椎间盘位置较深，体检时不一定会出现阳性压痛或反射性腰肌痉挛。 因此，患者往往症状重，体征轻。腰痛的诊断和鉴别诊断 29/1335，影像学

由于椎间盘源性腰痛综合征客观体征少，无特异性生化指标，影像学检查是主要依据。 X 光和 CT 扫描等常规检查没有具体发现。 退行性椎间盘在 MRI T2 加权图像上显示低信号变化（暗椎间盘）。 但椎间盘信号改变多见于中老年人，所以除非出现在年轻人身上，否则没有特殊意义。 简单的纤维环撕裂有时会在 MRI T2 加权图像上显示为高强度区 (HIZ)，但它们也可能发生在一些无症状的个体中。 等表明，单节段椎间盘在 MRI 上的信号变化结合后外侧高强度区域的存在可以更可靠地表明椎间盘是疼痛的起源。 腰痛的诊断与鉴别诊断 30/133 腰痛的诊断与鉴别诊断 31/133

许多研究表明，椎间盘造影在显示椎间盘退变和突出方面比MRI具有更高的准确性和敏感性。 然而，唱片的主要意义在于诱发疼痛。 大多数学者认为，造影剂的致痛机制主要是由于造影剂驱使退行性化学物质向四面八方增加与敏感神经纤维的接触，同时形成轻微的机械压力，使已经敏感的神经纤维很容易达到刺激的低阈值而产生疼痛。 因此，造影时诱发疼痛的椎间盘内部必然含有敏感的神经纤维，这也是椎间盘源性腰痛发作的基础，而正常或退变的椎间盘不产生临床疼痛症状则不具有这种致敏神经纤维。 腰痛的诊断与鉴别诊断 32/1336 诊治标准 腰痛反复发作，因脊柱垂直受力增加而加重，可伴有下肢放射痛，但痛常不及膝，经正规保守治疗4个多月未见缓解。 X线和CT检查排除腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎滑脱等疾病。 有纤维环撕裂的影像学证据。 椎间盘造影示纤维环破裂，造影剂渗漏； MRI示纤维环后缘HIZ现象。 椎间盘造影可以诱发典型的复制性疼痛。 腰痛的诊断与鉴别诊断 33/133 (2) 骨关节损伤 腰痛 1. 腰椎后关节紊乱综合征 2. 腰椎不稳（腰椎滑脱） 3. 腰椎管狭窄症 4. 感染性脊柱炎 5. 脊椎滑脱 肿瘤，脊柱6. 免疫性脊柱疾病腰痛的诊断与鉴别诊断 34/1331、腰椎后关节紊乱综合征 （一）概念：指腰椎一个或几个小关节受精细解剖结构的作用引起的。外力或位置改变，失去自身稳定性，小关节退变、增生，关节囊及周围组织发生炎性改变，继而出现腰、臀、下肢放射痛综合征。

腰痛35/1331、腰椎后关节紊乱综合征的诊断与鉴别诊断(2)病因：A、外伤B、退行性腰痛的诊断与鉴别诊断36/1331、腰椎后关节紊乱综合征(3)发病机制：后腰椎关节的邻近关系？ 1.刺激：炎症，其他。 2.压迫：滑膜、神经。 3.牵拉：周围组织。 腰痛37/1331、腰椎后关节紊乱综合征的诊断与鉴别诊断（四）诊治要点： A.病史：有无腰部外伤史； 敢动。 退变患者表现为腰椎棘突旁持续性钝痛，可放射至臀部、臀部及大腿后外侧。 腰痛在晨起或休息时加重，改变体位或适当活动后减轻。 C.体征：后正中线外侧1.0-1.5cm深部压痛； 腰部伸展时疼痛； 无下肢神经缺失和神经牵拉痛，直腿抬高力量试验（-）； 棘突偏离。 D.影像学：X线、CTE、关节内注射均有效。 腰痛的诊断和鉴别诊断 38/1332。 腰椎不稳（腰椎滑脱）的概念：椎体及其椎弓根、横突、上关节突因关节突不断断裂或伸展而一起向前滑动，引起腰椎及下肢的一系列疾病有临床症状。 腰痛的诊断与鉴别诊断 39/133 病因分类 1、发育不良性腰椎滑脱 2、龟裂性腰椎滑脱 3、退行性腰椎滑脱 4、外伤性腰椎滑脱 5、病理性腰椎滑脱 6、术后腰椎滑脱诊断与鉴别诊断 40/ 133 发育不良性腰椎滑脱与宫内发育、家庭和种族有关 1.小关节发育不良呈水平排列，常伴有脊柱裂。

2.关节突呈异常矢状排列，后部支撑结构不发达，但神经弓多完好。 3.其他先天性畸形，如先天性脊柱后凸、前倾或后倾等。 腰痛的诊断与鉴别诊断 41/133 崩解性脊椎滑脱 崩解性腰椎滑脱：均由峡部应力性骨折所致。 1.峡部骨折不愈合导致峡部破裂。 2.峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。正常峡部骨折非峡部滑脱腰痛42/133退变性腰椎滑脱的诊断及鉴别诊断

脊柱和关节突长期退行性不稳，椎体前滑下关节突压缩性骨折，导致关节水平方向突然改变，并伴有旋转不稳。 女性的可能性是男性的 6 倍。 但这种类型的滑动很少超过 II 级。 也称为假性脊椎滑脱。 腰痛的诊断和鉴别诊断 43/133 外伤性脊椎滑脱见于严重的伸展损伤，例如空军飞行员、运动员和重体力劳动者。 病程缓慢，与急性骨折脱位不同。 腰痛的诊断与鉴别诊断 44/133 病理性腰椎滑脱是由全身或局部骨骼病变引起，较少见。 1.全身性骨病，如骨质疏松症。 2.局部骨病，如骨感染、肿瘤等 腰痛的诊断与鉴别诊断 45/133

例如，后路脊柱融合减压后，由于术中切除了过多的后路支撑结构，上椎体的应力集中可能导致腰椎滑脱。 术后腰椎滑脱的诊断与鉴别诊断 46/133 峡部不连及腰椎滑脱的病理变化 1. 峡部不连处椎弓异常活动：峡部为纤维软骨骨痂，内含脊柱后支。神经和窦椎神经的分支。 椎弓的异常运动会刺激神经末梢引起疼痛，并可放射到臀部和腿筋。 腰痛的诊断与鉴别诊断47/1332、腰骶部软组织及小关节劳损：腰椎滑脱后，脊柱重心后移，对背部肌肉、腰椎韧带、前后纵韧带、椎间关节的负担椎间盘和小关节增大，担心出现劳损和创伤性关节炎改变。 腰痛的诊断与鉴别诊断 48/1333 神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可压迫或刺激神经根； 椎间盘退变、纤维环破裂、髓核脱出； 脊柱顺序改变后上椎体滑脱 下关节突楔入峡部不相连处，滑脱的上关节突突入椎间孔压迫神经根； 滑脱的椎板向前压缩，下椎体后缘向后压缩。 腰痛的诊断与鉴别诊断 49/1334、骨结构改变：椎体前后缘反应性唇骨增生、椎体楔形变形等。 腰痛的诊断与鉴别诊断疼痛 50/133 有峡部早期临床表现的患者可以无症状，在 X 线检查时无意中发现。

症状体征： 1.腰痛：多发生在20岁以后，是最常见的症状。 可放射至臀部及大腿后部。 腰痛的诊断和鉴别诊断 51/1332。 腰椎生理性前凸在站立位时增加，脊柱重心后移，重度先天性腰椎滑脱患者腰椎前凸突出。 3.神经根及马尾神经受压症状：坐骨神经痛、鞍区麻木、排便障碍等腰痛52/1334、背肌及腘绳肌痉挛、步态异常的诊断与鉴别诊断腰痛 53/133 成像测试

1. 腰骶段正侧位片、双斜位片、屈伸片：正位片、侧位片可清晰显示腰椎峡部、小关节、椎间盘退变、滑脱等缺损。 斜位X线片有时可清楚显示“犬头领征”。 动态水平片可以了解腰椎的稳定性。 腰痛的诊断和鉴别诊断 54/133

L5S1 峡部裂隙腰痛侧位及正位位诊断与鉴别诊断 55/峡部裂Ⅱ°滑脱性腰痛的诊断与鉴别诊断 56/133 斜片，图中箭头为峡部裂隙狗颈征，狗嘴表示同侧横突，狗的眼睛代表椎弓根，狗的耳朵是上关节突，狗的脖子是峡部，狗的身体是椎板，狗的前后腿代表同侧和对侧的上下关节突，狗的尾巴代表对侧横突。 诊断和鉴别诊断 57/133

2.MRI：矢状位可清楚显示硬脑膜及马尾神经受压部位及程度，还可显示腰椎滑脱程度，对排除椎管内其他病变也有重要意义。 条件允许时可作为常规检测。

腰痛的诊断与鉴别诊断58/133 3.CT：普通椎间盘扫描极难发现峡部骨不连，但对椎间盘退变、突出有一定意义。 4、高速螺旋CT扫描三维重建：可重建峡部骨不连和滑脱模型，用于确定严重、复杂性腰椎滑脱术前的手术方案。 5.椎间盘及脊髓造影：较少用。 腰痛的诊断与鉴别诊断59/腰椎滑脱性腰痛的三维重建诊断与鉴别诊断60/133

脊椎滑脱分级：分类法（1932）：按椎体下缘上缘前后径将脊椎滑脱程度分为4部分，在所画直线的交点处测量前移程度从滑脱椎体的后缘和下椎体的上缘。 前移1/4以内为Ⅰ级； 2/4以内为Ⅱ级； 超过2/4以上为Ⅲ级； 超过3/4为Ⅳ级； 完全脱离下椎为Ⅴ级。 腰痛的诊断与鉴别诊断 61/1333，腰椎管狭窄症的定义 马尾神经根受压综合征是由于各种原因导致腰椎管内径缩小所致。 四大疾病特征普遍存在于重度残疾和重度手术发生率高的中老年人群中。 62/133椎体腰痛的诊断与鉴别诊断。 腰痛的诊断与鉴别诊断 63/133小关节 椎间孔 椎间孔 椎弓根 黄板韧带 椎间盘后纵韧带 椎管后纵韧带壁及马尾椎 椎管后壁 马尾椎弓前壁 诊断与鉴别诊断根部 椎间孔 硬膜囊 神经根 腰痛 64/133 先天性（发育）后天性（获得性）退行性混合性峡部裂开 医源性创伤后 其他退行性混合性病因 诊断与鉴别诊断 65/133 解剖结构分类 中央椎管狭窄 侧隐窝狭窄 椎间孔狭窄 腰痛的诊断与鉴别诊断 66/133 主要临床表现 神经源性间歇性跛行 亚（体位）症状与体位密切相关 慢性腰痛及腰痛的诊断与鉴别诊断 67/1331 主要临床表现神经源性间歇性跛行 缓解前屈后伸重量 上坡容易 下坡 骑自行车难 走路难 3. 下肢神经症状，疼痛，肌肉萎缩，无力，腱反射，麻木，诊断与鉴别诊断 腰背部疼痛 70/133 疼痛主要临床表现，慢性轻微疼痛，活动减轻，咳嗽无障碍 4.腰痛，腰痛的诊断与鉴别诊断 71/133 马（马）马尾症状会（僵）少腰, more , less signs, other and of low back pain "ma (horse) (stiff) less " A , he will give you pain , tell you: move less, your pain will be and of low back pain 73/133 and of of Sub () (limb) pain in lower or pain lower back pain over 50 years old and of low back pain 74/133 Check X-ray plain film CT scan for the and of low back pain If the ratio to the of the and of the canal is than 4.5, canal be .

and of low back pain 76/133 test is very shows and The is less than 10mm and of low back pain 77/133 test CT scan The rate is very high and of 13mm less than 10mm Nerve root canal less than 3mm Low back pain and 78/133 test MRI test and have a high rate to and and of low back pain 79/133 and of The skin color of the limb . have no . The and . have . 81/133 and of of ESR and of and 83/1333. and of , body , space , and low back pain. is the most route of in : blood , , , and of low back pain 85/133 (1) with acute onset and of , , high fever, low back pain, to turn over, spasm, and local pain.

There is no in early X-ray , and CT is for and . is the main . are to the whole body. and of and albus are : , blood ( tract ), local , etc. and of Low Back Pain 87/133 (2) Those by in the space have an acute onset and of ; those by albus have a of . Low back pain , may have pain, dare not turn over, worry, fear. The shock bed test was . and of low back pain 88/133 (2) of and of space : 1. For , low back pain 7 days after , and they be alert. 2. the 's body one week after the , and the blood , rate, and C- . 3. If there is a high of , MRI be . and of low back pain 89/133 (2) of space : 1. Early and is the key. 2. bed rest. 3. Do a good job in and the of . It is most in the early stage of pain, and and must in a way. 4. Carry out blood and drug test using . 5. drug use: is the first the drug come out: 6-8 units q8h. can be taken . 6. disc : with 1.2g plus . 7. nerve drugs.

8. : short-term use of when are and . and of low back pain 90/133 (3) is a local of of (Gram-, ), for 3-5% of all , for about 50% of bone and joint . in and , and under the age of 30 for more than 80% of the total. It is by slow onset, pain, cold , and . and of Low Back Pain 91/133 of onset is slow, and , young have "night cry" The of in my are human type, and a few are type. in areas pay to ? and of Low Back Pain 92/133 : (, , Loss of , , , Loss...) Local : dull pain in the lower back, after bed rest . of the site of pain and the of the . and of Low Back Pain 93/133 Signs : , . such as neck and : "lower back " - one of the signs, but not ; worry, . The pick-up test is , pain, , , cold ( ) and 94/133 test (PPD): After the body is with , it an , and of there are in the body. 48 to 72 hours after , the of the area at the site. There are many non- in the red halo area of ​​the skin, which is not used as a . =5cm, >=20cm ESR test has no and be used for and . It is of great to the and of the . and of low back pain 95/133 test X-ray film CT test MRI

and on tests is one-sided and . and of Low Back Pain 96/133 X-ray early bone , , bone , and then body into a wedge- , and the of the spine into an . of the space is a more sign. is not. of cold : of the space > 15mm, even if there is no in bone , it be . and of low back pain 97/1334, , are not , and there are many types and . Bone are best found in the spine, which is 35-40 times the tumor. pain, , cord , and are that need . Clear and . pain, of life, and life are the goals by both and . and of Low Back Pain 98/133 and X-ray of Tumor of Body Bone Space Soft One Body or Bone and seen , sharp edges, arcs no Rare and more than two seen Bone often or mixed or etc. Often edges More more and of rare low back pain 99/133 , lung , , , liver , , , and of low back pain 100/1334, , and For , the pain is , , pain at night be . and of Low Back Pain 101/133 of and — of and Signs X-ray Plain Film CT- and of Low Back Pain 102/133 (3) Soft 1. 2, () 3, third 4, 5, 6, , and of low back pain 103/1331, acute and . and of Low Back Pain 104/133 (1) The of acute : acute , and or tear , or heavy in bent hip and knee to the . Key of and : 1) . 2) pain in one or both sides of the lower back. 3) on the side of the iliac spine, next to the 4th and 5th with spasm. 4) It may be by leg pain in the lower , but there are no signs of nerve . It can be by the of lower after of local at the pain point. and of low back pain 105/133 (2) and of

1) : 2) or : 3) of the spine: 4) of cold and : 5) or : and of low back pain 106/133 ( 2) of :

1) pain: There is a long of low back pain and of low back pain, which is dull pain or and , mild and , and to heal. can be by rest, , or in body . , rainy , by wind, cold and damp, the will be , the waist likes heat and fears cold, and the local skin feels dull or rough. and of Low Back Pain 107/133 (2) 2) Waist : The of the waist is , with no in , but there is a of and when . If you can't sit and stand for a long time, you can't do work. If you bend down for a long time, it will be to your waist. Often like to thump or with both hands to pain. 3) the acute , are , and there may be , and even , lower limb pain and other . ( to acute ) and of low back pain 108/133 (2)

4) : The range of in the lower back is wide, and the are the , the , and the of the spine. In mild cases, the is not . 5) X-ray : for a few of the and of the in , most of them are not .

and of low back pain 109/1332, of (): is an that in the and . : It is by the of wind and cold, long-term waist , or poor waist . : The is , , and by cold, in cord-like , which blood , , and the of and kinin and pain. and of Low Back Pain 110/133 () : pain at the site, and , or heavy , on the of the or iliac crest small can be at the site, in the or after being to cold due to , after , and often recur. If it is by , it is also , which is a with , as and joint pain all over the body, to , by , labor drops. , there are "pain " in or the , by sleep .血沉和C反应蛋白不高，类风湿因子和抗核抗体阴性。腰痛的诊断与鉴别诊断111/1333、第三腰椎横突综合征概念：第三腰椎横突综合征是指腰三横突及周围软组织急慢性损伤、劳损及感受风寒湿邪，致腰三横突发生无菌性炎症、粘连、变性及增厚等，刺激腰脊神经而引发腰臀部疼痛综合症候群。本病好发于青壮年体力劳动者，男性多于女性，是推拿临床常见腰腿痛疾病之一。腰痛的诊断与鉴别诊断112/1333、第三腰椎横突综合征解剖生理

在5个腰椎横突当中，第三腰椎横突最长，弯度大，活动多，所受杠杆作用最大，其上附着筋膜、韧带及肌肉承受拉力较大，所以损伤机会较多。

腰痛的诊断与鉴别诊断113/1333、第三腰椎横突综合征

腰脊神经:

腰部脊神经出椎间孔后，分为前后两支。前支较粗，组成神经丛(腰、骶丛); 后支较细，在横突间肌内侧向后走行。分为内侧支和外侧支。内侧支分布于脊柱深层肌肉、韧带；外侧支分成肌支、皮支。臀上皮神经发自腰1一3脊神经后支外侧支，穿横突间隙向后走行，再穿过附着在腰1--4横突上之腰背筋膜深层，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌外缘腰下三角处穿过腰背浅筋膜，在皮下组织分为内、中、外三支，越过髂嵴后部，达臀部皮下，称为臀上皮神经。部分神经纤维入臀中肌，其余分布于臀部及大腿后侧皮肤。 腰痛的诊断与鉴别诊断114/1333、第三腰椎横突综合征病因病机

1）外伤:正常时，两侧横突附近肌肉、筋膜及韧带相互拮抗或协同作用，以维持人体动态平衡。若因一侧腰部肌肉、韧带和筋膜收缩或痉挛时，其同侧或对侧均可在肌力牵拉作用与反作用下遭受损伤。尤其是腰部在前屈或侧屈活动时，因外力牵拉，使附着在第三腰椎横突上肌肉、筋膜超出其承受能力，而致损伤。严重时可并发腰三横突撕脱性骨折。

腰痛的诊断与鉴别诊断115/1333、第三腰椎横突综合征2）劳损:因为腰三横突过长，抵触腰背筋膜后叶在长久弯腰劳动中，肌筋膜产生慢性牵拉性损伤，造成多处小肌疝。或因急性损伤后，未能及时治疗或治疗不妥，或因重复屡次损伤致横突周围发生水肿、渗出，产生纤维变性，或形成疤痕粘连，筋膜增厚，肌肉挛缩等病理改变，致使穿过肌筋膜血管神经束受到刺激和压迫l5椎体向前轻度滑脱可以跑步吗，影响神经血供和营养，可使神经水肿变粗而出现腰三横突周围乃至臀部、大腿后侧及臀上皮神经分布区域疼痛。

腰痛的诊断与鉴别诊断116/1333、第三腰椎横突综合征临床表现

（1）病史：腰部有负重或不一样程度外伤、劳损史，从事体力劳动男性青壮年多见。（2）腰痛或腰臀部疼痛: 多数为单侧，少数为双侧。部分病人疼痛范围可涉及股后、膝下及股内侧肌等处，有可沿大腿向下放射到膝部或小腿外侧。弯腰及旋转腰部时疼痛加剧，劳累后显著加重，稍微活动，疼痛减轻。疼痛多呈连续性。患者无间歇性跋行。（3）腰部活动受限:腰部俯仰转侧活动受限，尤以健侧侧屈或旋转时尤甚。腰痛的诊断与鉴别诊断117/1333、第三腰椎横突综合征（4）体征：1）局部压痛:患侧腰三横突处有不足压痛，有时可触及一纤维性硬结，常可引发同侧臀部及下肢后外侧反射痛。2）局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，展现轻度肿胀。3）直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。腰痛的诊断与鉴别诊断118/1333、第三腰椎横突综合征诊疗：

本病依据症状和体征，尤其是依据腰三横突尖端处压痛点，即可作出诊疗。腰椎X线片检验除腰三横突肥大，有时左右不对称现象外，余无特殊。判别诊疗:

慢性腰肌劳损:压痛范围广泛，除腰部外，腰骶部或臀部有时也有压痛。而腰三横突综合征比较局限。腰痛的诊断与鉴别诊断119/1333、第三腰椎横突综合征

梨状肌综合征:疼痛从臀部开始，可沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛，但无腰痛症状。自觉患侧下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。压痛点局限在臀部梨状肌体表投影区。另外，梨状肌担心试验为阳性，可与之判别。

腰椎间盘突出症:腰痛伴下肢坐骨神经放射痛，呈阵发性加剧。腰部活动功效显著障碍，尤以屈伸为主。脊柱侧弯畸形，直腿抬高及加强试验均为阳性，压痛点在棘突旁或腰骶部，且有叩击痛和反射痛。腰痛的诊断与鉴别诊断120/1334、棘上韧带外伤特点：多是弯腰取物引发。疼痛：损伤韧带处疼痛，压痛点在棘突上。活动受限：不能向前弯腰。腰痛的诊断与鉴别诊断121/1335、棘间韧带损伤外伤特点：多是弯腰取物引发。疼痛：损伤韧带处疼痛，压痛点在棘突间。活动受限：不能向前弯腰，后伸也有微痛，不能到达最大程度后伸。腰痛的诊断与鉴别诊断122/1336、黄韧带损伤

外伤特点：腰极度前屈。比如弯腰时重物从上落到肩上，猛然使腰前屈，能够造成黄韧带断裂；以弯腰姿势从高处跳下，也能损伤黄韧带。黄韧带断裂瞬间，患者自己也能感到“咔嚓”一声音响。 疼痛：损伤处疼痛，疼痛范围，因损伤部位和程度而异。并有骶尾部疼痛或腿疼（黄韧带在板正中处断裂，则在骶尾部疼痛；破裂偏于一侧，则同侧腿痛）。 活动受限：损伤后马上不能直腰。 查体：伤后早期咳嗽痛很重，腰在前屈位置固定，不能前弯，也不能后伸。后伸疼痛加重，并放散到腿部。腰痛的诊断与鉴别诊断123/133黄韧带损伤与棘间韧带损伤判别： 在于黄韧带是组成椎管后壁主要成份，所以它损伤伴有椎管症状，亦有腰后伸动作伴有臀部或大腿放散痛。腰痛的诊断与鉴别诊断124/133棘上韧带损伤与棘间韧带损伤判别：棘上：1.压痛表浅，压痛点在棘突上。

2.不论腰前屈和后伸位检验，其压痛程度不变。棘间：

1.压痛略深，压痛点在棘突间。

2.在腰前屈位检验压痛不显著，后伸位检验可有压痛。腰痛的诊断与鉴别诊断125/133（四）神经损伤1、脊神经后支卡压综合征2、带状疱疹腰痛的诊断与鉴别诊断126/1331、脊神经后支卡压综合征概念：是腰脊神经后支及其分出内外侧支走行愉骨纤维管、骨纤维孔或胸腰筋膜裂隙等狭小、坚硬孔道时受到刺激或卡压引发腰腿疼痛综合症群。腰痛的诊断与鉴别诊断127/1331、脊神经后支卡压综合征（1）解剖回顾？（2）分析脊神经后内支痛病因、病机、临床表现及与小关节病变关系？（3）分析脊神经后外支痛病因、病机、临床表现及与椎旁软组织病变关系？（4）脊神经后外支型下肢痛特点？腰痛的诊断与鉴别诊断128/1332、带状疱疹腰痛的诊断与鉴别诊断129/1332、带状疱疹概念：是一个病毒感染性疾病，常突然起病，有轻度全身症状。诊疗关键点：红斑、水疱沿神经走向，呈带状排列；普通不超出体表中线，神经痛。

老年体弱者为高发人群，疼痛猛烈，呈连续性烧灼样、针刺样疼痛，夜间尤甚。一次患病后终生免疫，极少再发。腰痛的诊断与鉴别诊断130/133（五）内脏性疾病脊柱与邻近器官关系？腰痛的诊断与鉴别诊断131/133

脊柱与腹、盆腔脏器相邻，其血液、淋巴液循环及神经纤维“如环无故”。内脏病变经过直接侵袭或循环通道能够累及后腹膜与脊柱腰段周围组织。也能够经过感觉传入纤维将疼痛刺激“嫁祸”到腰部皮肤筋膜。腰痛的诊断与鉴别诊断132/133（五）内脏疾病1、肾脏疾病2、胰腺疾病3、特发性腹膜后纤维增生症4、腹膜后肿瘤5、妇科疾病6、前列腺疾病腰痛的诊断与鉴别诊断133/133