孙树杰教授：脑出血最好的治疗方法是什么？
脑出血（ICH）是指脑实质内非外伤性血管破裂引起的出血。 是一种常见的脑血管疾病，发病率约为10-30/10万人，占所有脑卒中的20%-30%。
引起脑出血的原因很多，其中约80%是由高血压和动脉硬化、小血管病变引起，其次是颅内动脉瘤、脑血管畸形、中风等。 多发生在白天活动时，过度劳累、气候变化、饮酒、情绪激动、劳累过度等是诱发因素。
对于颅内动脉瘤等其他疾病引起的脑出血，当然首先要考虑原发病，不在此讨论之内。
一旦发生高血压脑出血，脑实质内的血液就会进入脑实质，造成脑组织撕裂、压迫损伤。 随着闭颅容积、颅内压和血液凝固的增加，在一定范围内出血会自动停止。 发生体积性血肿，随后发生继发性脑损伤。 根据出血速度、出血量、出血部位的不同，会造成不同程度的脑损伤。 其致残率和死亡率非常高。 植物人状态及其他后遗症。
（一）脑出血如何治疗？
高血压患者一旦出现头痛、呕吐、偏瘫、言语不清甚至昏迷、大小便失禁等症状，首先应考虑脑出血。 首先让病人平静，将头偏向一侧，防止呕吐物进入气道造成窒息。 尽快拨打120到最近有CT的医院明确脑出血的诊断并进行有效的治疗。
脑出血的治疗首要原则是保持安静、调节血压、控制出血。 根据情况，加强呼吸管理和护理，预防和预防各种颅内及全身并发症非常重要。 其中最重要的是血压的管理，因为它是控制出血和再出血的关键点。
至于脑出血手术治疗还是非手术治疗哪种方法预后较好，建议确诊后尽快寻求专科治疗。 少量出血采取非手术治疗； 对于大出血影响生活质量或危及生命的情况，采取手术治疗。
目前我国手术治疗的原则是及时清除血肿，解除脑部压迫，解除严重颅内高压和脑疝，挽救患者生命，尽量减少因血肿压迫造成的继发性脑损伤和致残。
目前，微创血肿清除术是大多数患者选择的手术治疗方法，包括：小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、定向血肿导管血肿引流术，其中定向血肿导管血肿引流术包括：立体定向颅内导管+抗凝纤溶治疗血肿，是国内外专家推荐的高效、科学、安全的手术方法。
相对而言，手术治疗更适合小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水的患者； 对于急性脑疝，病情进行性恶化的患者也可以挽救生命； 采用立体定位或视觉导航设备进行微创血肿清除联合溶栓药物更适合脑功能解剖的特点，不仅可以挽救患者的生命，而且有利于患者术后的生活质量。
这里有两点。 脑出血的治疗强调一个“早”字，强调早期干预，越多的患者受益。 第二点是微创手术。 手术创伤越小，患者受益越多，手术也能更加积极。
（2）脑出血致残、死亡的病理机制是什么？
脑出血的病理机制主要包括以下三个方面：
血肿可造成神经元和胶质细胞的直接撕裂损伤和机械压迫，并在闭合颅骨内产生占位效应； 同时可引起继发性脑缺血； 此外，它还能引起谷氨酸释放和钙内流、线粒体衰竭； 钠潴留、细胞毒性水肿、坏死；
凝血酶、亚铁离子、氧合血红蛋白（血肿分解产物）引起小胶质细胞活化，自由基和炎症因子大量释放，级联反应，最终引起血管源性水肿；
脑脊液循环障碍引起的出血引起的突发性或迟发性脑积水。
因此，其损伤的主要作用来自血肿的机械作用以及血肿分解引起的毒性反应和脑脊液循环障碍。 在二次损害发生之前，是预防二次损害的有效策略； 目前脑出血后脑水肿的治疗主要针对这一思路，主要途径是有效保护血肿周围的脑组织，防止继发性损伤。
然而，脑出血的另一个风险是再出血，这可能会导致再出血增加，或造成继发性损伤，从而降低手术治疗的益处。 因此，有必要对不同的治疗方法进行进一步的研究和探索。
（3）脑出血的手术方法有哪些？ 最好的手术方法是什么？
脑出血的手术方法有多种，包括传统的开瓣血肿清除术、小骨窗血肿清除术、神经内镜血肿清除术、导管定向血肿引流术等。 目前，微创治疗越来越受到关注。 其中，立体定位导航是最值得期待的方法，也得到了很多指南的推荐。 是现代微创治疗脑出血的新观点。
主要包括：定向软通道技术； 框架立体定位-长轴管放置； 无框架立体定位-长轴管放置； 导航方式-Vario引导导航穿刺。 传统的治疗方法是，当患者出现脑出血症状被送往急诊室时，医生仅利用二维医学图像来确定出血部位。 一旦决定手术切除血肿，由于情况紧急，医生通常会选择简单的定位方法，依靠自己的手术经验直接进行微创穿刺治疗。
立体定向导航方法是一种精确的定位方法，可以帮助医生更准确、高效地到达出血部位，完成抽吸动作，并避开重要的脑组织和血管。 立体定向精准导管引流可以在对脑组织损伤最小的情况下尽快清除血肿，促进功能恢复。 有框立体定位和Vario引导导航穿刺相对复杂且操作不方便，而无框立体定位比前两者更方便。
值得一提的是，我国研发了靶向“软通道”新技术（无框三维定位+插管+纤溶药物溶解剂），已通过国家“十一五”和“十一五”临床研究。 “十二五”科技攻关项目结果肯定了治疗脑出血的功效，因为它具有以下优点：三维定位准确； 操作简单、创伤小、风险低； 能快速、有效地减少血肿体积； 神经功能快速恢复； 早期康复，预后良好。
目前，这项技术在我国特别是基层医院广泛开展，使不少脑出血患者得到了及时救治。 随着微创定位方法精度和微创性的提高，其适应症逐渐扩大。 脑干血肿、功能区血肿、小体积血肿的手术干预逐步开展，并取得了良好的效果。
（4）脑出血手术有时间窗口吗？
脑出血手术有时间窗口！ 前面提到，脑出血的治疗强调一个“早”字，越早干预，这是因为越早干预，对继发性损伤的干预就越大，效果可能就越大。
但是不是越早越好呢？ 目前看来并非如此，因为脑出血在一段时间内是不稳定的，再出血是手术最大的风险。 目前的研究表明，脑出血不是瞬间出现的，而是一个点事件； 认为是在一段时间内逐渐增加的过程，是分段事件或称为过程出血。
止血的主要机制有两种：凝血途径激活和血肿机械填塞。 当诱因（血压增高因素）作用于基础病变时，发生脑出血，然后逐渐扩大； 扩张过程中止血机制被激活（凝血途径激活和血肿机械填塞），当达到一定程度时血肿稳定。 目前研究认为，血肿扩大通常发生在发病后3-6小时内（80%），也可发生在12小时内。
再出血的因素很多，目前认为主要包括：基础疾病、高血压、突然过度脱水治疗、病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物，闯入心室形成内引流。 但一般认为72小时内病变仍处于急性期，继发性损伤尚未完全激活，72小时后进行干预可能不利于脑神经的恢复。
因此，脑出血手术是有一个时间窗口的。 一般认为脑出血的超急性期在6小时以内，急性期在72小时以内。 目前血肿清除最好介于超急性期和急性期之间，即出血6小时后72小时内。 或者更保守一点，在 12 小时到 24 小时之间。 另外，对于脑疝及脑疝前期患者，应强调早期干预； 微创手术还可使出血超过72小时后颅内压增高的患者受益。
（5）脑出血早期康复治疗一体化！
由于大多数脑出血患者都有基础疾病，综合治疗可以明显提高其疗效，早期康复与脑出血治疗相辅相成。 大家都知道，脑出血后遗症是很常见的。 事实上，几乎100%的脑实质出血患者都可能有残留后遗症。 对于脑损伤后遗症，目前看来还没有找到更好的办法。 除了康复治疗之外，细胞治疗可能是另一种方式，这里不再讨论。
康复其实就是践行一个原则：用之不竭！ 该定律在生物界广泛流行。 当你重复使用某种功能时，机体自然会增强这种功能，包括从身体结构和生理功能上； 因此，当脑损伤后遗症出现时，通过合理的康复训练，会对大脑功能进行重塑和内细胞功能激活等方式，从而达到强化生理功能的目的。
康复治疗什么时候介入？ 最合理的恢复强度是多少？ 这是一个广泛争论的临床问题。 目前康复强调早期干预，越早越好，尽早下床训练，早期损伤后大脑的可塑性最强。
当然，这里也存在隐患，因为康复的对象是患者。 当生命体征稳定，特别是血压稳定时，应尽快进行康复训练。
康复强度应个体化、科学评估后制定，采取循序渐进的方式。 比如说我们要跑马拉松，从一个从来没有参加过跑步活动的新手到长跑运动员之前就应该有一个长远的计划。 嗯，这从来都不是一夜之间发生的。 具体训练强度标准：应无心慌、气短、头痛、头晕等症状（安全第一），感觉有点累即可，但最好不要感觉明显疲劳（适度增加）。
康复的原则和康复训练任务的顺序可概括为：先易后难；
对于脑出血，除了急性治疗外，更应注重预防和健康管理。 脑血管病的二级预防主要针对患者的具体病因，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心脏病、血流动力学改变、高脂血症等。
（六）脑出血综合治疗是最好的治疗方法！
脑出血是急诊科救治的危重疾病之一。 它具有基础疾病多、并发症多的特点。 各环节快速、有效、积极配合是治疗该病的重要条件。 单一的手术或非手术治疗方法已明显落后于现代医学的快速发展。 发展和完善院前急救、手术治疗、非手术治疗、早期康复等脑出血综合治疗无疑是最好的治疗方法。
作者简介：孙树杰教授，中国科学院研究员、医学博士、神经外科教授。
中国急诊医学会常务委员； 中国急诊医学会心脑血管病学组组长； 中国医师协会神经急诊分会副主任委员； 《急诊与灾难医学》等卫生部教材编委； 《中华急诊医学杂志》等期刊编委； 国家自然科学基金委、国家科学技术奖评审专家； 上海市医学会脑卒中分会委员。
从事急诊神经外科30余年，我国知名脑血管病专家，近年来承担多项国际、国家、省市级项目，在国内外发表相关论文100余篇、撰写著作10余部，获得发明专利20项，其余多项荣获国家、部、省、市发明技术奖。 目前，他是国际项目的国内执行人。 我国“立方体三维数字定位法”和脑出血微创“定向软通道”治疗新技术的创始人。 现任中国脑出血微创“定向软通道”培训基地总经理。