早读｜干货资讯：髌骨骨折诊治要点及快速康复方案详解！
髌骨是人体最大的籽骨。 髌骨骨折约占全身骨折的1%，多由直接暴力或间接暴力所致。 如何快速有效地诊断和治疗并实现术后快速康复是必须学习和掌握的。 今天我就给大家详细讲解一下髌骨骨折的诊治要点以及快速康复策略，值得学习和参考！
案件：
基本情况：患者张女士，54岁，行走时不慎摔倒，膝盖着地。 她感到膝盖疼痛和不适，无法弯曲和伸展，并且有皮下瘀伤。 她被平车送到我院救治。
检查：膝关节X线及CT显示左侧髌骨骨折，髌骨横向分离，如下图1。
图1 膝关节X线及CT显示左髌骨骨折
类似骨折的患者经常会问一个常见问题：“髌骨骨折如何治疗并快速康复？”
诊断和治疗要点
膝盖骨骨折是髌骨骨折，常因膝关节着地而引起，引起膝关节肿胀、皮下出血，有时伴有膝关节皮肤擦伤，弯曲时疼痛剧烈，伸直时疼痛减轻，膝关节可屈伸积极地。 受限制的。 髌骨骨折是发病率较高的关节内骨折，约占所有骨折的1%。 发病年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。
(一)髌骨骨折的分类
AO/OTA 分类法将其分为 3 类：
1）A型为髌骨关节外骨折；
2）B型为髌骨部分关节内骨折，膝关节伸展装置保持完整；
3）C型为髌骨关节内完全骨折，膝关节伸展装置断裂。
类型：
1）I型无移位骨折；
2）II型横向骨折；
3）Ⅲ型下部或下极骨折；
4）IV型无移位粉碎性骨折；
5）V型移位粉碎性骨折；
6）VI型垂直裂缝；
7) VII型骨折断片（详见下图2）。
(二)治疗方法
髌骨骨折的治疗应最大限度地恢复关节面的光滑度，预防外伤性髌股关节炎和髌骨软骨软化症的发生； 提供牢固的内固定，避免再次骨折和骨不连； 及早活动膝关节，防止关节僵硬。
1）非手术治疗
对于稳定型髌骨骨折无移位或轻微移位可选择非手术治疗。 严格用石膏外固定，抬高患肢有利于静脉回流和肿胀，并应用一些活血化瘀促进骨折愈合的药物。 、石膏固定4周至6周，防止血栓形成，每周拍X线复查。
如果患者肿胀严重、疼痛剧烈，使用止痛药，可考虑在无菌操作下排除关节内积血，以降低膝关节腔内的压力。 石膏固定期间练习股四头肌收缩，拆除石膏支撑后练习膝关节屈伸活动，直至膝关节可屈曲至90°以上。
2）手术治疗
髌骨碎片之间的间隙>3mm或关节面移位>2mm，并伴有伸肌支持带撕裂和骨折。 由于这是关节内骨折，因此应尽可能在解剖上复位。 最好采用手术治疗。 术后3天即可佩戴膝盖骨。 关节康复支具和早期康复训练。
否则后期容易出现膝关节僵硬和创伤性关节炎，患者行走疼痛，加速关节退化。 对于此类患者，需要积极的术前准备，消除手术禁忌症，然后进行切开复位内固定的手术治疗。 目前最常用的固定方式是克氏针、张力带和钢丝环扎术，如下图3所示。 有研究报告：
①螺钉、钢丝或张力带和Cable-pin系统适用于简单的横向髌骨骨折；
②克氏针张力带和钢板-螺栓系统适用于以横断骨折为主的粉碎性骨折；
③镍钛髌骨集中器、髌骨环适用于粉碎严重的髌骨骨折；
④ 钢丝环扎术和锚钉重建髌韧带适用于髌骨下极骨折；
⑤ 若无法复位，则切除严重粉碎的髌骨或上下极粉碎的骨折碎片。
图3 髌骨骨折术后膝关节正侧位X线片
复原
(一)早日康复
1）术前
从受伤之日起，尽量将伤腿抬高至心脏水平以上20cm-40cm，以利于消肿，并尽量保持膝关节处于伸直位置，避免骨折移位。 每小时做10分钟的踝泵训练（保持踝关节屈伸10秒），以保持肌肉力量，防止下肢肌肉萎缩和深静脉血栓形成。
2) 手术后1天
手术后，将患肢抬高以减轻肿胀。 肿胀、疼痛缓解后，即可在床上开始功能训练。 第一天可以进行股四头肌的等长收缩和踝关节的屈伸练习。 每天锻炼100至150次。 早、中、晚各1组，每组30～50次。 1小时内完成。 恢复期间可以使用止痛药，达到无痛恢复治疗。
3）手术后2天
术后第二天在治疗师的指导下进行膝关节屈伸练习，佩戴可调节护膝，从无痛或微痛角度（0~20°）开始。 活动幅度根据患者疼痛程度而定，幅度30~40°，结束角度40~60°，缓慢进行，每3~4分钟进行一次全方位关节活动，每次1~2小时，每日2次或3次。 每次训练结束后，将患肢平放在床上，脚跟稍微抬高，以免膝关节伸直受到限制。 立即冰敷 20 至 30 分钟。
临床研究表明，冷热交替疗法可以让患者在术后获得更好的康复率和满意度。
4) 手术后3至6天
第3～4天持续被动运动，第5～6天每天增加10°，每天2～3次，每次2小时。 同时按摩大腿肌肉，每天3～5次，每次5～10分钟。 早期进行髌骨的活动和滑动以及大腿肌肉的按摩，可以有效预防膝关节粘连和股四头肌纤维化。
肌肉力量训练，特别是股四头肌的主动运动，可以促进血液循环，有利于消肿，避免肌肉萎缩，为膝关节屈伸和下床活动打下坚实的基础，并能有效防止关节周围组织挛缩和损伤。关节软骨退变，最大程度保留膝关节功能。 膝关节处于伸展位时，髌骨不参与负重，因此术后1周内需要尽早离地，在矫直支具的辅助下负重。 1-6周内，必须在助行器或前臂拐杖的辅助下，以直膝关节位置进行负重和负重。 步行训练。
尽早下地可以有效预防下肢肌肉萎缩和深静脉血栓形成，对后期膝关节运动表现有积极作用。
5) 手术后1周
可以进行膝关节伸、屈活动，也可以使用下肢功能康复器械被动弯曲、伸膝关节。 另外，进行上肢支撑肌（胸大肌、背阔肌、肱三头肌等）的抗阻练习。 在健侧支撑下，进行无痛或微痛的落腿训练，利用小腿本身的重力，达到膝关节屈曲训练的目的。 同时，患者可以根据疼痛程度和耐受程度，使用健肢进行训练，即用健肢进行自我训练。 控制腿部下垂的程度，但膝关节早期屈曲不要超过90°。
(2)中期复苏
1) 手术后2周
每天继续进行下腿训练。 患者术后2周拆线，拆线时膝关节屈曲功能力争达到90°左右。 当患肢无明显肿胀时，沿上下左右方向轻轻缓慢推动髌骨，幅度要足够。 初期以两侧推压为主，防止髌韧带及膝关节附属结构粘连、挛缩。 。
2) 手术后3周
术后三周，加强膝关节的屈伸功能锻炼，并指导患者在床边进行膝关节的各种功能训练，如蹬踏活动、蹬踏、绕圈等。现场指导患者下床，先用健肢着地，然后用患肢着地。 脚部用力均匀，身体平衡，先轻后重，逐渐负重站立行走。 进行膝关节活动时，双手抓住床护栏，进行下蹲动作，膝关节屈曲至60~90°。 年老体弱者拄着拐杖行走。 足部锻炼包括膝关节弯曲活动或使用膝关节CPM机在床上进行被动下肢锻炼，每天两次，每次30分钟，每天增加锻炼时间。 使用CPM机时，应调整训练者的大腿臂长，使膝关节置于训练者的关节上，以保证膝关节的最大活动范围。 每日的活动范围应根据患者能忍受的疼痛限度进行集体调整，以达到最佳效果。
(3)后期恢复
1) 手术后4至6周
开始逐渐减少辅助器具的数量，待骨折完全愈合后即可完全负重行走。 非负重行走和负重行走期间，继续完成关节角度康复训练。 患者的主动运动练习遵循非负重主动运动→部分抗阻运动→完全负重主动运动练习的过渡原则，进行屈髋、屈膝、踢腿等动作。
2）手术后3个月
后来X光检查显示骨痂愈合，密度增加，这意味着患者进入恢复期。 在此期间，应加强臀部、膝盖、脚踝的肌肉锻炼，以恢复行走能力，增强下肢的稳定性。
术后3个月内，建议定期到骨科及康复医学科检查，并对受影响的膝关节进行关节松动，包括滚动、滑动、旋转、牵拉、牵拉、挤压和生理运动在辅助运动期间。 屈、伸、内收、外展、旋转等技术。
当患者肌力处于2～3级时，鼓励患者进行主动或辅助运动，如站立训练、行走训练、患肢逐渐负重、双腿站立至单腿站立等。 ; 当肌力达到5级时，采用渐进式阻力练习，包括根据情况有目的、有针对性地增加一些功能性活动，如蹲下、上下楼梯、跑步等。
通过及时有效的膝关节康复训练，术后3个月膝关节屈曲角度一般可达到120°以上。 如果术后3个月膝关节屈曲角度仍小于90°，建议到骨科诊所就诊。 必要时可以进行手术松解。
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关于作者：
吴明正
主治医师
2012年毕业于河北医科大学第三医院获学士学位，2016年毕业于昆明解放军总医院骨科获硕士学位。2016年一直在浦东医院骨科工作。华中科技大学同济医学院附属爱医院（武汉骨科医院）至今。 在创伤、关节领域有一定的临床和基础研究。 主要研究方向为创伤骨科、骨关节疾病、修复重建。 在国内外发表学术论文10余篇，其中SCI论文2篇，负责省市级项目3项，获得国家专利4项，参编书籍1部。