自然表格：要解决这三个问题，类风湿关节炎也可以治愈
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*仅供医学专业人员阅读参考
类风湿关节炎治愈了多远？这篇评论将为您带来很多灵感！
康复是治疗所有疾病的理想目标。然而，即使在21世纪，固化类风湿关节炎（RA）仍然几乎是不可能的，而且实现“缓解”并不容易。最近，发表在《杂志》上的评论探讨了实现RA治疗的障碍。
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如果没有症状，可以治愈吗？
急性疾病的治疗通常针对治疗。根据定义，治愈在退化性或炎症性慢性疾病中很少见，缓解通常是更现实的治疗目标。尽管分子医学取得了很大进展，但人们普遍认为治愈这种疾病仍然很远。
治愈和缓解之间存在很大的差异（表1），尽管两者均意味着症状消失，但在缓解过程中仍然存在活跃的潜在疾病过程，而不是治愈。与治疗相比，缓解通常需要继续治疗，定期随访以及有复发的风险，尤其是在治疗中断或停止的情况下。不能使用任何症状来区分救济。
表1治愈和浮雕之间的区别
在过去的20年中，缓解仅被用作推荐的治疗目标。类风湿免疫疾病（例如RA）的发病机理和确切原因从未澄清。如果不了解RA的潜在机制，就无法整体治愈它。
在临床实践中，类风湿免疫学家通常将RA浮雕定义为没有关节压痛或肿胀，特别是没有关节肿胀。诸如28个联合疾病活动评分（DAS-28，缓解定义为评分<2.6）之类的化合物指标，简化的疾病活性指数（SDAI，缓解定义为得分<3.3），临床疾病活动指数（CDAI，缓解定义为得分<2.8），以及美国欧洲统治的美国的缓解标准（Ant/ of in ）。
这些指标本质上是相同的，它们都不需要关节的压痛和肿胀。因此，基于对滑膜炎的充分控制，RA的缓解是实现的。如果用细胞因子正确阻断治疗，则有50％的RA患者可以缓解。
尽管达到缓解无疑是RA处理中的重要里程碑，但它并不等于治愈，因为缓解周期通常依赖于持续使用抗RA治疗。缓解通常意味着有效抑制炎症，而不是真正消除疾病。停用治疗后，RA复发率约为40％至80％，表明潜在的病理生理过程保持活跃。
连续无药缓解（> 12个月）更接近“治愈” RA，但是在大多数早期RA的患者中，持续的无药物缓解非常罕见，约占所有患者的9％至15％。
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要治愈RA，您必须解决这三个主要问题
为了治愈RA，首先需要控制其潜在的病理生理驱动因素。当前，有三个主要因素影响了RA中从缓解到治愈的过渡：适应性免疫相关驱动器，固有的滑膜组织相关驱动器和远程驱动器。
自适应免疫系统激活可能有助于实现RA治疗
临床观察结果表明，广泛的自身免疫不仅可以促进RA的发作，而且还降低了持续无药缓解的可能性。这表明促进自身免疫性的潜在适应性免疫系统功能障碍可能是RA的驱动力，并且无法恢复免疫耐受性可能会阻碍治愈的实现。因此，自适应免疫系统激活可能有助于实现RA治疗。
自适应免疫系统影响治疗的最明显的机制是调节抗原暴露：例如，在肺表面和牙龈粘膜表面表达的改良蛋白质将通过吸烟和其他环境或微生物的潜在刺激来增加。戒烟可以降低RA风险并改善患者对治疗的反应。因此，戒烟是使RA救济更接近治疗的可行方式。
值得注意的是，在对早期RA患者治疗的的事后分析中，少数参与者用治疗后自身抗体阴性。对早期RA患者的悬浮干预可以诱导某些患者的持续无药缓解，这表明早期干预RA-免疫反应可能是实现治愈的策略。
此外，去除B细胞不仅可以抑制RA，而且还可以防止形成自身抗体并延迟疾病的发生。抑制B细胞激活的策略可能成为未来RA治疗的有效手段。
滑膜组织会导致免疫细胞进入RA患者的关节？
尽管自身免疫是确定RA是否可以愈合的重要因素，但它可能无法单独工作。滑膜组织的变化可能在免疫细胞进入关节之前，甚至可能是进入关节的RA患者中免疫细胞的原因。因此，滑膜组织因子也已成为RA的潜在驱动力。
巨噬细胞会导致滑膜屏障功能的变化。近年来，关于滑膜的分子结构，调节和促炎功能的重大发现。现在，我们知道滑膜表面上有一层巨噬细胞，这些巨噬细胞在滑膜和关节间隙之间提供物理屏障（和免疫浸润屏障），从而确保了无细胞的滑膜。 RA的发生需要破坏这种障碍，并且屏障的连续泄漏极大地促进了慢性关节炎的复发。
最重要的是在RA过程中成纤维细胞样滑膜（FLS）的变化。研究数据表明，FLS可以充当RA的驱动力并阻碍治疗的实现。研究表明，在RA过程中，FLS经历了时间依赖性的表观遗传变化。调节甲基化和乙酰化酶的药物正在开发用于癌症治疗，如果这些滑膜组织的变化在RA中得到证明，则可能需要RA更接近治疗。
“远程”因子
关节以外的其他因素也可能导致RA治疗失败。例如，吸烟是一种防止RA愈合的非关节因素。早期RA患者中胃肠道微生物的组成也发生了变化，即使在疾病的临床前阶段，这种变化也可能发生。这些微生物群的代谢产物控制胃肠道通透性和免疫细胞从肠道到关节的迁移。因此，肠道泄漏可能是进入关节的免疫细胞的进一步驱动力，并可能促进疾病复发。
中枢神经系统的变化也可能影响RA治疗。一些RA患者在疾病过程中对疼痛有过敏反应，这可能涉及中枢神经系统的变化。心理压力也是RA的已知触发因素，但是压力与RA之间的关系尚不清楚。
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RA的多个途径
鉴于上述RA发病机制因素，可以提出一些相应的治疗策略。在RA的早期阶段，控制免疫疾病可能是最简单的。同样，对于1型糖尿病，在糖尿病前期使用抗CD3抗体和其他疗法至少可以延迟该疾病至少几年，甚至可能发挥预防作用。目前有类似的关于倒计时的早期拦截研究。
恢复关节屏障也可能对防止RA复发至关重要。研究发现，如果RA缓解阶段的患者的关节内巨噬细胞标记较低，则会增加疾病爆发的风险。巨噬细胞介导的关节屏障功能的恢复可能需要完全关节解剖结构，这表明早期治疗具有重要作用。
解决远程因素似乎并不困难，这可能是RA管理的重要组成部分。例如，富含饮食纤维的饮食可以改变肠道菌群的组成，增加短链脂肪酸产生的免疫调节，降低胃肠道通透性，并减轻RA症状。
虽然缓解是一个重要的治疗目标，但其缺点是它可能需要终身治疗。目前，对早期RA的适当治疗，甚至有可能发育RA的人，也可能是目前获得治愈方法的最简单方法。
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综上所述
RA治疗应集中于快速控制症状和体征。通过积极使用抗炎治疗来确认的RA患者，不可能实现治愈。从救济转换为治疗将是RA治疗的下一个重大挑战。与炎症因素不同，针对RA的深层驱动因素的治疗措施可能会成为实现治愈方法的核心手段。消除疾病而不是抑制症状可能会成为未来RA治疗的主要目标。
参考：
[1]，G。等。为什么不是：在RA治疗中。 | 。 doi：10.1038/-020-00543-5。
本文首次发表了医学界的风湿病和肾病频道
本文的作者| YU江