乔善勋
十字航空 3597 号航班是从德国柏林泰格尔奥托利林塔尔机场飞往瑞士苏黎世机场的定期国际航班。2001 年 11 月 24 日，英国宇航公司的阿弗罗 RJ ）支线客机准备降落，但由于能见度低和飞行员失误，飞机发生可控飞行坠毁，导致 24 人死亡。
瑞士十字航空是瑞士的一家地区性航空公司，成立于1978年，还曾收购过经营不善的瑞士航空公司，随后整个公司改名为瑞士国际航空公司，现为汉莎航空旗下成员。
图 1. 涂有 Cross 涂装的英国航宇 146 型飞机
11月24日晚9点01分，3597号航班从利林塔尔机场起飞，预计一小时后抵达苏黎世。该航班机长是57岁的汉斯·卢茨，他拥有19555小时的飞行经验。副驾驶是25岁的斯蒂芬·洛勒，拥有490小时的飞行经验。飞机为英国宇航146型，注册号HB-IXM，机龄5年，总飞行时间为13194小时，起降次数为11518次。
图2：146型客机驾驶舱
146是英国宇航公司设计制造的一款支线客机，于1981年9月3日首飞，生产周期内共生产了391架（包括170架AVRO RJ飞机），采用高翼、T型尾翼，搭载4台涡扇发动机，采用前三点式起落架结构，该机型襟翼和扰流板面积较大，可实现短距起降。
苏黎世机场位于瑞士苏黎世，机场始建于1921年，目前已发展成为瑞士最大的国际机场和瑞士国际航空的枢纽机场。机场拥有三条跑道，分别为长2500米（10/28）的跑道、3300米（14/32）的跑道和3700米（16/34）的跑道。
图 3. 瑞士苏黎世机场鸟瞰图
3597航班载有28名乘客和5名机组人员，这是当天的最后一个航班。飞行简报显示，苏黎世机场附近有低云和小雪。劳里埃决定使用仪表着陆系统（ILS）进近，机长卢茨负责驾驶飞机。当3597航班即将降落时，机长卢茨认为还在14号跑道上。
但根据新规定，苏黎世机场在晚上10点后将不再使用14号跑道，最后空中交通管制员给出指令，在28号跑道上降落，该跑道没有ILS设备，飞行员只能使用甚高频全向无线电信标/测距设备（VOR/DME）辅助着陆。
VOR/DME 是 20 世纪 50 年代的导航设备，现代飞行员并不喜欢使用它，因为它会增加他们的工作量。卢茨和洛里尔开始研究苏黎世机场的进近图。当客机按顺序降落时，空中交通管制员和机组人员要求他们保持一定距离。3597 航班是当天最后一架降落的客机。
空中交通管制员收到降落飞机的消息，称机场的能见度已降至最低。机长卢茨对自己的驾驶技术很有信心，没有理会天气信息，而是继续着陆程序。天色渐渐低沉，卢茨觉得他们随时都有可能看到跑道。
奇怪的是，当飞机下降到决策高度时，飞行员仍然看不到跑道......
图4：灌木丛中的3597号航班残骸
卢兹决定放弃降落，全速起飞，但已经太迟了，发动机还没来得及反应，他们就眨眼间来到了一座小山前。
晚上10点07分，3597号航班在距离跑道4公里的巴塞尔斯多夫镇附近的一座小山上坠毁。一瞬间，山坡上火光冲天，客机从雷达屏幕上消失。撞击导致机身断裂，机翼向一侧折断。坠机引发的火灾严重威胁乘客的生命安全。
航管员发现异常后，立即通知救援队展开行动，幸存者也从破碎的机身中逃生，此次事故共造成包括飞行员在内的24人死亡，事故调查人员也迅速赶赴事故现场，不明白事故地点为何距离机场这么远？
调查人员从废墟中找到飞机的“黑匣子”，并送往法国巴黎的调查中心，调查人员还开始研究3597航班的机载设备，看是否存在设备故障，他们发现一个飞机仪表，机内的燃油表安装倒置，但这个装置并不是事故的直接原因，发动机的外观也显示飞机坠毁时没有动力。
图 5. 3597 航班坠毁轨迹
调查人员开始研究苏黎世机场的进近图，该图为飞行员提供了着陆所需的信息，包括详细的无线电频率以及着陆不同阶段的高度和速度值。然而，调查人员没有从残骸中找到任何证据。飞机撞到的山丘是在进近图中发现的。
如果飞行员不熟悉苏黎世机场的基本情况，使用标示错误的进近图，事故发生的概率会大大增加。机长卢茨已经飞行苏黎世航线十余年，对这座机场十分熟悉。调查人员认为，进近图并没有误导飞行员犯下严重错误。3597航班的“黑匣子”数据也排除了机械故障的可能。
此次事故是否可能是由于空中交通管制员的错误指令导致的？
图 6. 苏黎世机场航空图
调查人员发现，事发当天，苏黎世机场人手不足，空管负责人提前下班，只留下一名经验不足的空管员指挥3597航班。调查人员在录音中没有发现空管员在场的证据。此前降落的3597航班飞行员报告称，28号跑道的能见度已降至最低。当能见度不达标时，空管员本可以关闭28号跑道，重新开放14号跑道，飞行员随后可以使用仪表进近。
但当值空管员却没有这么做。
调查人员正在依靠驾驶舱语音记录器（CVR）提供的信息，这些信息揭示了许多细节。飞行员正在寻找跑道，并确信自己很快就会找到它。3597 航班的飞行员没有意识到飞机和机场并不近。距离只有 4 海里，我们不知道危险正在逼近。
调查人员认为飞行员可能受到了测距仪（DME）的误导。
图 7. VOR/DME 导航图
DME 是一种通过无线电测量飞机与导航站之间距离的设备。它的基本工作原理是机载设备发出脉冲信号，地面设备接收信号后向机载设备返回应答信号。通过接收到的应答信号与飞机之间的时间差来计算飞机与地面设备之间的距离。如果 3597 航班的 DME 设备受损，飞行员将无法获得正确的数据。
虽然飞行数据记录仪上没有记录DME数据，但调查人员将驾驶舱语音记录器中卢茨机长的声音与雷达信息进行对比，发现数据一致（6英里），同时也排除了设备故障的可能性，飞行事故调查更加扑朔迷离。
当飞行距离达到6英里后，飞行员不再关注仪表数据，而是专心寻找机场跑道标记。
FDR数据显示，在最后进近过程中，卢茨机长突然降低飞机高度，这也违反了正常的操作程序。28号跑道的进近程序显示，客机需要平稳、逐步下降，飞过山丘后保持稳定的高度。在2400英尺（731米）的高度平飞，并在看到跑道后执行最后的着陆程序。
图8：3597航班仪表板残骸
调查人员将正常着陆路径与3597航班的实际飞行路径进行了对比，发现飞机在飞过附近一座小山之前已经下降到了2400英尺的高度，这意味着撞山是不可避免的。
调查人员还审查了他们掌握的信息，发现 3597 航班由于“噪音规定”而必须使用没有 ILS 设备的 28 号跑道。由于机场附近有山丘，飞行员必须严格遵守进近程序并保持 。然而，卢茨机长急于下降，并继续下降到最低飞行高度以下，直到撞上山。这个细节让调查人员将矛头指向飞行员的人为因素。卢茨机长没有看到 。在没有到达跑道的情况下，他们坚决决定执行目视进近程序，年轻的副驾驶洛里尔也没有质疑。
图9：左图为能见度10公里时机场景象，右图为能见度5公里时机场景象。
调查人员开始研究卢茨机长的背景。资料显示，他17岁进入飞行学校，但因学历低而被多次拒绝。他最终在20岁时获得了飞行员执照。他记录了大量的飞行时间，但很明显他不是一名非常优秀的飞行员，在他的职业生涯中曾多次未通过检查，并发生过几次事故。他甚至因为导航错误而飞进意大利进行观光飞行！还有一次，他在飞行时，起落架在飞机起飞前被收起，因此航空公司被迫解除了卢茨的飞行教练职务。
调查员还有最后一个疑问：为什么尽管鲁伊兹机长的专业技能很差，但航空公司仍然信任他？
调查人员发现，在上世纪 80 至 90 年代，十字航空进入了快速扩张期，伴随而来的是人才需求量大，尤其是飞行员短缺的问题，虽然卢兹的表现不尽如人意，但航空公司还是不愿意停止让他飞行，但最终付出的代价却更大。
3597航班事故发生后，瑞士当局要求十字航空进行彻底改革，要求其增加监督飞行员的人员数量，并要求航空公司实施严格的就业标准。2002年，十字航空宣布破产并并入瑞士国际航空公司。苏黎世机场还升级了28号跑道的导航设备，安装了ILS系统和自动警报器，跑道自此一直保持着完美的运行标准。
图10：3597航班事故调查报告
3597航班事件并非孤例，自上世纪80年代以来，全球各地的支线航空公司蓬勃发展，尤其是美国一半的航线都是支线，由于成本限制，这些航空公司大多使用经验不足的飞行员，这对航空安全构成极大风险。2009年，科尔根航空3407航班在布法罗降落时坠毁，事故调查显示，飞行员缺乏经验以及疲劳驾驶导致操作失误。
事实证明，航空安全永远在路上。