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引用本文：
刘毅,程安琪,谢颖,等. 雪茄吸食流行及健康危害研究进展[J].中华健康管理杂志,2024,18(7):553-557. DOI:10.3760/-25.
概括
雪茄是由烟草经干燥、发酵制成的烟草制品。雪茄的危害十分广泛，研究证实雪茄与多种癌症和疾病有显著的关联。国外对雪茄流行的研究很多，而对我国雪茄流行的研究却极为少见。本文结合前人对雪茄的研究，从雪茄的有害成分、流行情况、健康影响三个方面进行综述，分析雪茄与卷烟致病性不同的原因、影响雪茄流行的因素、不同国家雪茄流行的差异以及雪茄使用者在全因死亡、口腔疾病、癌症等方面的健康影响，以期为我国雪茄流行情况的研究奠定基础。
文本
吸入雪茄和接触雪茄烟雾与多种负面健康后果有关，包括冠心病、某些癌症（如口腔癌、食道癌、喉癌和肺癌）以及全因死亡 [1,2]。世界卫生组织分析了 2015 年至 2020 年收集的 82 个中低收入国家的家庭调查数据，估计全球雪茄吸烟率为 0.08% [3]。相比之下，高收入国家的流行率更高。例如，在美国，2021 年国家健康访谈调查 (NHIS) 的数据显示，3.5% 的美国成年人使用雪茄 [4]。
雪茄可分为以下几类：过滤雪茄（含有内置过滤嘴，大小与普通香烟相似，通常以与香烟相同大小的包装出售 [5]）、小雪茄（通常为中型机制雪茄，带有由塑料或木材制成的更锐利的尖端，重量在 2.5 至 3.5 克之间，通常具有不同的口味 [6]）、大号非高档雪茄（通常为机制雪茄，没有锐利的尖端，重量在 5 至 17 克之间，通常具有不同的口味 [6]）和高档雪茄（通常为手工制作，没有过滤嘴、尖端或烟嘴，重量在 5 至 22 克之间，很少有不同的口味 [7]）。从 1993 年到 1998 年，美国增长最快的雪茄产品是大号雪茄，消费量增长了 66%。由于雷诺烟草控股公司为烟民设计了一种被称为小雪茄的雪茄，并生产出与香烟大小十分接近的雪茄，这种雪茄以与普通香烟外形相似但价格较低的特点吸引了烟民，导致小雪茄的销量在 1998 年至 2008 年间增长了 259%，而大雪茄的销量在同一时期增长了 55%。 [8] 2009 年，美国食品药品管理局（FDA）颁布立法，扩大州儿童健康保险计划（S-CHIP），并增加香烟和小雪茄的税收，导致 2008 年至 2020 年间小雪茄的消费量下降了 95%，但大雪茄的消费量却增加了近 129%。 [9]
虽然与普通香烟相比，雪茄在普通民众中的消费并不广泛，主要消费人群为男性、老年人、受教育程度较高和收入较高的人群[7]，但其销量增长的势头依然不容忽视。此外，由于各国对调味雪茄的监管力度不足，雪茄使用者的年龄也呈现年轻化趋势[10]。为了警惕雪茄销量增加带来的进一步健康危害，我们需要未雨绸缪，尽早做好雪茄防控工作。
1. 雪茄中的有害成分
雪茄通常是用烟叶或者含有烟草成分的材料包裹在烟叶里制成，而普通香烟的烟叶则用纸或其他不含烟草的材料包裹，这是雪茄与普通香烟的主要区别。雪茄与香烟的区别还体现在过滤嘴和制作工艺上。雪茄烟雾燃烧后会产生细小颗粒物和一氧化碳，会造成室内空气污染。点燃雪茄后，雪茄内的烟草和含有烟草成分的包装纸会同时释放出烟草燃烧产物，因此雪茄烟雾中含有的焦油、一氧化碳、苯并芘和尼古丁亚硝化衍生物比普通香烟要高，而这些都是已知的烟草烟雾致癌成分。此外，量产的香烟通常带有过滤嘴，而多数雪茄没有（过滤嘴雪茄除外），吸烟者即便不点燃雪茄，嘴唇和口腔也有可能接触到致癌物质；雪茄填充物、粘合剂和包装纸主要是风干和发酵的烟叶，因此雪茄烟雾中芳香胺的浓度更高。含有发酵烟草的雪茄产生的硝酸盐水平比普通香烟高，雪茄烟雾的pH值也高于香烟烟雾[11]。在碱性pH下，雪茄烟雾中的部分尼古丁是未质子化的，这种形式的尼古丁很容易被口腔黏膜吸收。碱性烟雾也有刺激性，更难吸入，从而影响烟雾吸入肺部的模式，最终导致雪茄使用者比普通香烟使用者更容易上瘾[12]。
雪茄和香烟的双重使用者会调整他们的吸烟行为，以便从两种产品中摄入类似水平的尼古丁 [13]。研究表明，与雪茄相比，传统香烟每克烟草和每 1,000 毫升烟雾中含有更多的尼古丁 [14]。这意味着，如果雪茄使用者想通过吸烟获得与普通香烟使用者相同的尼古丁含量，他们可能需要消费更多的雪茄，同时也需要摄入更多的有害物质。
总之，雪茄烟草中含有高度成瘾性的化合物尼古丁、有毒物质以及烟草特有的致癌物质亚硝胺，在吸食雪茄时，这些化合物会随各种燃烧产物一起被吸烟者吸入体内，从而影响吸烟者的健康。
2. 雪茄的流行
目前，对雪茄流行程度的研究主要集中在美国、阿根廷、以色列等国家。尽管美国雪茄的使用量在20世纪60年代中期至1993年间下降了66%，但随着1993年促销活动的增加，雪茄的使用量开始回升。由于大号雪茄的推广和销量的扩大，雪茄使用量在1993年至1997年间迅速增长。促销活动增加了雪茄消费的可见性，使雪茄使用常态化，打破了新用户(如青少年和女性)在新环境中的使用障碍。大量文献表明，烟草营销在塑造公众对烟草制品的积极看法、降低危害风险，以及影响烟草使用行为(包括开始吸烟、继续使用和减少戒烟)方面发挥着重要作用[15]。自2008年以来，越来越多的证据表明，社交媒体上的烟草促销正在使用名人代言和在线付费横幅广告等策略进行，并且没有得到充分监管[16]。新兴数据显示，雪茄在[17,18]和[19]等社交媒体平台上大量销售。在一些营销媒体中，雪茄总是被呈现为“成功、精致、高端”生活方式的代表[20]，使用雪茄的人也总是被认为是拥有“高端”生活方式的“成功人士”。因此，在流行病学观察中，雪茄在高收入人群中更为常见。更有甚者，雪茄公司在营销过程中将雪茄定义为“个性”、“高端”和社会成功的“象征”，这潜移默化地影响了人们对雪茄的认知。
陈等[21]分析了2015—2016年美国人口烟草与健康评估研究第三波调查数据发现，在过去30天中，6.8%的美国成年人口使用过雪茄，3.7%吸过传统雪茄，4.2%吸过小雪茄，1.8%吸过过滤嘴雪茄；其中4.5%为单一雪茄使用者，2.5%为雪茄与其他烟草制品混合使用者。王等[22]对比了美国和以色列烟草制品消费者的使用模式发现，以色列烟草消费者通常为雪茄和其他烟草制品的双重使用者，其中78.7%的雪茄使用者也使用其他烟草制品，25.2%的雪茄使用者也使用电子烟；美国人群也存在多种烟草制品混合使用的情况，其中20.5%的雪茄使用者也使用卷烟，73.7%的雪茄使用者也使用其他烟草制品，70.2%的雪茄使用者也使用水烟。等[23]对阿根廷胡胡伊省多民族青少年替代烟草制品的使用情况进行了研究，研究发现24.1%的青少年使用烟草替代产品，其中7.8%使用雪茄。年龄较大的男孩和女孩（15～17岁）使用雪茄的比例分别为12.4%和7.7%。曾经从事烟草销售工作的男孩和女孩的雪茄使用率更高，分别为15.3%和7.9%。几乎所有使用雪茄的青少年之前都有吸烟经历。国内尚无相关报道。
雪茄在不同人口统计特征的人群中流行率不同。首先，雪茄使用者多为男性，且受教育程度较高。Hinds 等[24]的研究发现，现在和曾经的雪茄和烟斗使用者中，男性占多数（79.3%~98.0%），各烟草产品的使用者多为非西班牙裔白人。大部分雪茄和烟斗使用者至少受过一些大学教育，但雪茄使用者更多集中在受过大学教育的人群中；具体而言，41.2%的现在烟斗使用者和30.5%的现在雪茄使用者至少拥有学士学位，而现在香烟使用者的这一比例为11.4%；其次，调味雪茄在年轻人、女性和少数族裔中更受欢迎。Hinds 等[24]的研究发现，现在和曾经的雪茄和烟斗使用者中，男性占多数（79.3%~98.0%），各烟草产品的使用者多为非西班牙裔白人。 [25] 于 2018 年对 523 名 18 至 29 岁的年轻成年大学生进行了调查，发现年轻、女性和西班牙裔参与者使用调味雪茄的可能性明显高于同龄人。优质雪茄的受众较小。Ganz 等人 [26] 于 2022 年对 2,988 名 18 至 45 岁的成年人进行了调查，发现大多数优质雪茄使用者为男性、白人，年龄在 25 至 45 岁之间。
3. 吸食雪茄对健康的影响
1.全因死亡与肺癌：等[24]分析了美国全国纵向死亡率研究的受访者数据，发现与从不吸烟者相比，目前吸食雪茄者的全因死亡风险增加（HR=1.20，95%CI：1.03～1.38），而曾经吸食雪茄者的全因死亡风险降低（HR=1.11，95%CI：0.99～1.25）。他们还发现，与从不吸烟者相比，目前吸食雪茄者的肺癌风险较高（HR=3.26，95%CI：1.86～5.71）。每日吸食雪茄者的肺癌死亡风险有统计学意义（HR=4.18，95%CI：2.34～7.46），但吸食雪茄者和同时吸食雪茄和香烟者的肺癌死亡风险差异无统计学意义（HR=0.74，95%CI：0.08～7.26）。
与其他烟草制品相比，目前单一雪茄使用者的死亡风险通常低于单一香烟使用者的死亡风险（RR：1.45-2.40）[24, 27, 28, 29]，但高于烟斗使用者的死亡风险（RR：0.95-1.20）。与从不吸烟者相比，目前雪茄、香烟和烟斗使用者的死亡风险 RR（95% CI）分别为 1.20（1.03-1.38）、1.98（1.93-2.02）和 1.09（0.92-1.28），而雪茄和香烟混合使用者的死亡风险较高，HR 约为 2.5 [28]。
2. 心血管疾病：吸烟是心血管疾病的主要原因，包括冠心病、中风和主动脉瘤。Inoue-Choi 等人 [27] 使用 1991 年至 2010 年的国家健康访谈调查 (NHIS) 数据分析了与烟草相关的死亡率；该研究纳入了 1,592 名专门吸雪茄的人。与从不吸烟者相比，每日吸烟者 (HR = 1.32，95% CI：0.69-2.50) 死于冠心病的风险高于非每日吸烟者 (HR = 1.21，95% CI：0.57-2.56)。对于脑血管疾病死亡率，与从不吸烟者相比，每日和非每日吸雪茄的人都与死亡风险增加有关。Chang 等人[2] 回顾了冠心病死亡率，发现只吸雪茄的吸烟者死亡风险略有增加，对于30-74岁的中度成瘾者或吸烟25年或以上的人，HR约为1.4。
3. 慢性阻塞性肺病：Cook 等[30]分析了人口烟草与健康评估（PATH）研究第1至5波（2013年至2019年）的数据，将受访者分为从不吸烟者、仅吸雪茄者、仅吸香烟者、雪茄和香烟双重使用者四组。研究发现，与不吸烟者相比，仅吸雪茄者罹患慢性阻塞性肺病的风险无增加（HR=1.57，95%CI：0.77～3.21），而仅吸香烟者（HR=1.48，95%CI：1.13～1.93）和雪茄和香烟双重使用者（HR=1.88，95%CI：1.24～2.85）罹患慢性阻塞性肺病的风险显著增加。
4. 牙周炎：Vora 等 [31] 分析了烟草与健康人口评估 (PATH) 研究 (2013-2014) 中成年人的横断面数据，发现目前吸食雪茄的人比从未吸食过烟草的成年人更有可能被诊断出患有牙龈疾病 (OR = 1.9，95% CI: 1.4-2.7) 或接受牙龈疾病治疗 (OR = 1.5，95% CI: 1.2-2.0)。目前吸食雪茄与自我报告的牙龈疾病诊断或治疗之间的关联强度与目前吸食香烟的关联强度相似 (OR 分别为 2.2 和 1.5)。此外，多种烟草产品的使用者也报告了更高的口腔治疗率 (1.6; 95% CI: 1.4-1.9)。等。 [32] 在烟草与健康人口评估 (PATH) (2013-2019) 研究中研究了美国成年人中烟草制品使用与不良口腔健康结果发生率之间的关联，发现曾经吸烟者的口腔疾病风险与曾经吸烟者的口腔疾病风险没有统计学差异（OR，0.99 vs. 0.85）。
5.口腔癌、上消化道癌：一项荟萃分析发现，吸食雪茄或烟斗的男性罹患头颈部癌症的风险较高（HR=1.51，95%CI：1.22～1.87）。此外，吸食雪茄、烟斗和香烟的男性罹患吸烟相关癌症的风险也较高，即使他们主要吸食烟斗或雪茄[33]。欧洲癌症和营养前瞻性调查（EPIC）的汇总数据用于调查吸食雪茄（未报告雪茄类型）男性的上消化道癌（UADT）发病率。与从不吸烟的男性相比，只吸食雪茄的男性有更高的UADT（HR=4.0，95%CI：1.7～9.4）。戒烟并成为当前雪茄吸烟者的男性的 UADT (HR=8.2, 95%CI: 4.1~16.7) 与仅吸烟者的 UADT (HR=8.9, 95%CI: 3.1~6.6) 相当 [34]。
6. 其他癌症：等[35]在前瞻性农业健康研究（n=84,015）中评估了雪茄、小雪茄和无烟烟草的使用与几种癌症发病率之间的关联，发现基线时仅使用雪茄与所有癌症（HR=1.51，95%CI：1.20-1.90）和吸烟相关癌症（HR=1.87，95%CI：1.24-2.82）相关。研究还发现，雪茄使用与泌尿系统癌症（即膀胱癌、肾癌和输尿管癌合计）呈正相关（HR=2.50，95%CI：1.27-4.93）。与单一香烟使用者相比，香烟和雪茄双重使用者患肺癌的风险更高。等。 [33] 评估了吸烟和/或烟草使用与男性癌症风险之间的关联，发现与从不吸烟者相比，曾经使用过雪茄或烟斗的人患头颈癌、肺癌和肝癌的风险显著增加。吸烟者患吸烟相关癌症和所有癌症的风险也显著增加。只吸雪茄的人患头颈癌（HR=1.40，95%CI：0.98～2.00）、肺癌（HR=2.73，95%CI：2.06～3.60）、吸烟相关癌症（HR=1.47，95%CI：1.34～1.61）和所有癌症（HR=1.07，95%CI：1.02～1.16）的风险较高。Al- et al. [36] 对 1995 年至 2015 年发表的有关原发性膀胱癌可改变风险因素（包括吸雪茄）的文献进行了系统回顾和荟萃分析，发现与从不吸烟者相比，吸雪茄者的膀胱癌发病率更高（RR = 2.3，95% CI：1.6-3.5）。在等人的荟萃分析中 [37]，吸雪茄者的胰腺癌风险为 1.53。
四、总结与展望
随着经济全球化的发展，世界各国物质交流日益密切。中国人口众多，烟民超过3亿，每年有100多万人死于吸烟相关疾病。如果不尽快采取控烟行动，到2050年，每年因吸烟导致的死亡人数将超过300万人，成为人民生命健康和社会经济发展难以承受的负担[38]。雪茄也对这一趋势起到了推波助澜的作用。
雪茄的流行受到多种因素的影响，包括各国的控烟政策、雪茄营销方式、雪茄烟民的使用习惯等。雪茄已被证实是多种疾病的危险因素，也是吸烟者健康寿命损失年数增加的重要原因之一。
雪茄吸食流行程度在中国尚属空白，了解各国雪茄使用者的人口学特征有助于有针对性地制定相应的控烟措施，降低雪茄的流行程度，从而减少雪茄可能带来的健康危害和经济威胁。评估开始使用雪茄的原因、分析雪茄与其他烟草制品的混合使用情况、建立一套完整可行的雪茄成瘾评估标准都是未来可能的研究方向。未来的研究还可以包括更广泛、更多样化的人群亚群，以完善雪茄流行程度及影响因素分析的证据体系。