HBSN 主编笔记
医疗技术创新应受伦理约束
我们目前正处于医学科技飞速发展的时代，时不时会有令人惊喜的新技术、新发明出现，有些技术也确实给患者带来了良好的治疗效果。这种新技术的爆炸式增长现象不仅仅存在于外科领域，比如各种新的手术方式，包括分步肝癌切除手术（ALPPS）、复杂病例的腹腔镜手术和机器人辅助手术等；而且这种新技术还覆盖了医学的各个领域，比如靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂的应用和推广，都给患者带来了实实在在的益处。一些以前难以治愈的疾病，比如晚期肝癌，在这些新技术、新措施的联合应用下，经过治疗转为常态/降期，部分晚期肝癌患者也可以接受手术切除，大大提高了生存率和生活质量，这绝对是一件好事。
但如果任由这些新技术无序发展、盲目扩散，也会产生新的问题。一些新技术、新药在尚未具备治疗疾病的适应症前就被超说明书使用、大肆推广，虽然主观意愿是好的，但客观上存在风险。机器人辅助手术等新型手术方式需要严格的术前培训和学习曲线，如果在培训不足的情况下仓促实施，往往会给患者带来更多的并发症和痛苦。
近期国内外两篇重要报道提示，腹腔镜胰十二指肠切除术的并发症发生率仍较高，只有当术者实施的腹腔镜手术例数达到或超过250例时，其并发症发生率才接近传统开腹胰十二指肠切除术，应引起我们的广泛重视。
HBSN杂志曾经发表过一篇文章，讨论如何平衡外科新技术的发展和不损害患者的利益。一方面，新技术必须发展，否则医疗技术就永远无法进步（未来也要争取在国内推出更多原创技术）；另一方面，作为最先被安排实施新技术的患者，他们的健康、安全和医疗利益应该得到很好的保障，尽量不受到损害。当时这篇文章反响非常大，很多医护人员在线上线下进行了热烈的讨论。虽然没有最终定论，但有时候讨论本身是非常有益的。
其中，南京鼓楼医院外科专家邱玉东教授提出了个人的看法。他认为，我们不能单独去平衡和约束医学人文与技术的关系，而必须从伦理的角度去规范。是的，从现代医学诞生的那一刻起，就伴随着医学伦理的发展。当然，我们还需要从伦理的角度去进一步规范新的医疗技术与患者安全健康的关系，必须从伦理的角度去约束。邱教授目前是他们医院的伦理工作负责人，他主动为我们HBSN杂志写了一篇关于医学创新与伦理关系的评论文章。
本文发表于最新一期的HBSN杂志，中文版刊登于《丁香园》相应版面。在此，再次感谢《丁香园》专栏版主帮助刊登这些中文讨论。希望大家就此进行深入讨论，提出各种意见和建议。我个人深信，自由活跃的氛围和思想是科学、艺术、文学和音乐创新的基本土壤。
创新临床研究中的伦理问题
邱毓栋 南京大学医学院附属鼓楼医院医学伦理委员会
当今世界，医学科学领域迎来了高速发展的时代，大量创新药物、器械、技术及诊疗方法相继问世，为人类健康带来巨大福祉。然而，在上述创新研发过程中，往往存在着潜在的风险，有些甚至危及受试者的健康和生命。因此，医学伦理在创新临床研究中发挥着越来越重要的作用，犹如在高速行驶的车辆中发挥着“刹车”的作用。本文将从以下几个方面阐述当今创新临床研究中常见的医学问题及解决方法。
1. 医学伦理学的发展及其原则
伦理学（）一词源于希腊文ethos，意为品格、人格。伦理学是研究人在道德领域价值的学科，而医学伦理学则关注和研究医生在行医过程中应遵循的道德标准。
古希腊医学之父希波克拉底提出“首先不伤害患者”的伦理标准，成为千百年来医务人员需要恪守的职业道德准则。另一方面，医疗技术的发展需要不断探索创新，也是一个不断“试错”的过程，这给患者带来了风险和痛苦。临床研究中如何平衡“收益”与“风险”一直是医务工作者面临的难题。
为了获得更多、更准确的医学知识，长期以来学者们进行了不懈的努力，古罗马名医盖伦通过动物解剖发现了许多与人体相似的解剖结构，大大推动了解剖学的发展，但也导致了许多错误。
文艺复兴时期的许多科学大师质疑过盖伦和许多前辈的观点，但由于宗教的限制，他们无法公开展示从尸体解剖中获得的新知识和新理论。经过长期的探索和斗争，人们逐渐意识到基于宗教的传统伦理观念阻碍了科学的发展。然而，新的医学伦理将如何建立呢？
为了实现这一点，人类将要经历百余年的探索，并付出惨重的代价。我们所熟知的医学史上许多重大发现，都背负着巨大的伦理阴影。人类历史上第一个揭示胃的消化功能的威廉·博蒙特（ ，1785-1853），其研究成果是基于一位不幸腹部受伤的病人亚历克西斯·圣马丁（ St. ，St. ）因胃瘘未治疗而痛苦了8年，而得到的。
为了探索膀胱阴道瘘的治疗方法，美国外科医生莫里斯·西姆斯（ Sims，1813-1883）对黑人妇女进行了长期的手术实验，使这些实验对象遭受了巨大的身心折磨。英国发明家詹纳为了验证其疫苗的有效性，以儿童作为实验对象。詹纳牺牲医学伦理，拯救了英国数十万天花患者，随后造福了全人类。
在当时的社会条件下，西姆斯和詹纳受到了广泛的赞誉，没有人质疑他们在研究中对受试者造成的伤害，也没有人在意受试者所遭受的身心创伤。上述情况在二战期间达到了最恶劣的程度，纳粹对犹太人进行活体解剖，日本侵略者对中国人进行细菌实验，严重触犯了人类道德的底线。
但奇怪的是，这些人却拒绝在战犯法庭上认罪，声称他们的行为是科学研究，虽然可能损害某些个体的权利，但研究成果却能造福全人类。经过激烈的法庭辩论，这些法西斯分子最终被判犯有反人类罪，得到了应有的惩罚。
多年的法庭辩论引发了法律界和医学界的全面深刻反思，并催生了人类历史上第一部有关人体研究的国际伦理指南——《纽伦堡法典》，该法典特别强调对人体研究受试者的保护，为人体研究的伦理原则奠定了法律基础。
但遗憾的是，20世纪40至60年代间，违反伦理原则、触碰道德底线、尤其为商业利益而损害受试者权利的临床研究报道频频，其中最为严重的当属塔斯基吉研究。
399名感染梅毒的黑人在不知情的情况下没有接受任何治疗，任由病情发展直至悲惨死亡，而举世闻名的药物“沙利度胺”临床试验也是一个深刻的反面教材。
对此，有良知的医生Henry K.在《新英格兰医学杂志》上发表了《伦理与临床研究》的文章，明确指出了临床研究的伦理要素：（1）知情同意：充分告知并尊重患者（受试者）的选择；（2）凭良心行事，做一个富有同情心和责任感的研究者；（3）研究的伦理属性取决于开端，结果的合理性并不能证明手段的合理性；（4）发表通过不道德手段获得的数据是不可接受的。
此后，揭露塔斯基吉研究的《贝尔蒙特报告》出台，提出建立伦理审查制度，为美国联邦法律《受试者保护法》（《规则》）的编纂奠定了基础。
1964年，世界医学协会（WMA）在赫尔辛基第八次代表大会上通过了这一宣言，其主要内容包括：动物实验和实验室数据，以及临床研究计划，都应提交独立的伦理委员会审查。
患者权益应优先于科学和社会利益，保护隐私；当确认风险大于潜在利益时，应中止研究。受试者应自愿签署书面知情同意书，如受试者无法亲自签署，则应由其法定代理人签署；如放弃知情同意，应提交独立委员会。应确保包括对照组在内的每一位患者都能得到最佳的诊断和治疗。违反本宣言原则的研究报告不应发表。至此，临床研究中的伦理原则已基本确立。
2. 临床研究方法的进展
临床医学的进步离不开临床研究，从医学诞生到现在，经历了漫长的经验医学时代，那时的临床研究仅仅停留在医生亲身经验的总结上。“神农勇尝百草”可能是人类最早的临床药物试验！随着现代自然科学的发展，医学也进入了新时代。
上世纪中叶，临床医学进入循证医学时代，证据水平成为临床决策的决定性依据，而金字塔的顶端则是多中心、随机对照研究的结果。
在新药研发领域，1990年成立的人用药品注册技术要求国际协调会（ICH）是一个汇集监管机构和制药业界讨论药品科学技术问题并制定指导原则的国际组织。
2017年，国家药监局成为ICH正式成员，国家也陆续制定颁布了《药品临床试验质量管理规范》，即GCP，进一步规范药品上市前临床研究。
我们仔细研究了国内外药物临床试验遵循的科学原理，发现其主要依据还是基于循证医学的证据水平，进入21世纪，医学迅速进入精准医学时代。
追求个体化、精准化诊疗的精准医学对临床研究提出了更高的要求和挑战，很多极具创新性的精准诊疗策略由于种种限制（主要是无法获得符合循证医学要求的研究和对照组病例数）无法获得足够高水平的证据。
因此，新的临床研究策略应运而生，2017年《新英格兰医学杂志》发表题为《The face of ——》的文章提出，外部临床研究将从单纯注重证据（ ）的实证研究转向兼顾科学性、有效性、安全性和成本效益的疗效研究（ ），从而开辟临床研究创新的新天地。
三、创新研究中的伦理问题
在众多的临床研究中，外科技术的探索与发展是独一无二的。由于外科手术的高风险、高难度、高技术依赖性，临床研究无法严格遵循基于GCP的临床研究策略。为此，牛津大学建立了IDEAL协作网络（Idea, Long-term up, IDEAL），由外科医师、临床流行病学家、统计学家和学术编辑组成。
作为国际外科创新学术组织，其成员涵盖了世界各地的相关研究者。通过不断实践，研究者发现IDEAL研究模式不仅广泛应用于外科技术领域，还可以拓展到更多创新治疗策略和方法的制定和推广，其“循序渐进、逐步完善”的理念完全符合现今疗效研究的思路。
所谓IDEAL，主体部分分为设计（idea）、开发（）、探索（）、评估（）、长期随访（long term）五个阶段，以不同的临床设计，逐步增加病例数，提高证据水平，夯实科学基础。在创新研究中，除了上述临床研究模式外，还特别重视前理想阶段，即基础研究、临床前研究等，将体外实验、动物实验、材料及设备等结果，整合到整体研究流程中。
临床试验每一步前都需要进行严格的伦理审查，以最大程度保障受试者的安全和权利。同时，为了使研究过程公开，研究人员还需要在每个阶段登记研究设计，以维护研究的公平公正，间接保护研究人员的权利。在IDEAL理念的指导下，近年来涌现出大量创新的医学研究成果，极大地促进了健康产业的繁荣发展。
当今医学已进入创新发展的时代，随着社会文明的进步，医学伦理问题也愈发重要。我们每一位临床医生和科研人员在拓展科研领域、创造新的临床技术、解决复杂的临床问题时，都应牢记伦理原则，这样我们的患者才能得到更有效的治疗，医学科学才能拥有健康美好的未来。
-期刊介绍-
关于 HBSN 杂志
及（ISSN: 2304-389X）期刊，简称HBSN，创刊于2012年12月，2014年收录，2017年被SCIE收录，2020年影响因子为7.293，今年最新影响因子已达8.265。
目前在全球211个外科期刊中排名第11位，在亚洲外科期刊中排名第1位。
该期刊是亚洲地区评分最高的外科及营养学期刊，目前主要发表肝胆胰疾病的临床及基础研究文章，同时也涵盖肿瘤学、营养学、代谢等研究文章。
✩ 本文仅供医疗卫生专业人士参考
策划：王彬如
贡献与合作：